太倉濟豐包裝紙業有限公司“11.26”機械傷害事故調查報告

太倉濟豐包裝紙業有限公司

“11.26”機械傷害事故調查報告

2019年11月26日2時16分許，位于太倉市璜涇鎮的太倉濟豐包裝紙業有限公司印刷車間發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市應急管理局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、應急管理局、璜涇鎮政府、總工會等部門有關人員組成的太倉濟豐包裝紙業有限公司“11.26”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：太倉濟豐包裝紙業有限公司

㈡事故發生時間：2019年11月26日2時16分許

㈢事故發生地點：太倉濟豐包裝紙業有限公司印刷車間1227印刷機

㈣事故類別：機械傷害

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失163.2084萬元(賠付款)

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉濟豐包裝紙業有限公司，地址：太倉市璜涇鎮鹿河友誼路8號3幢；法定代表人：鄭顯俊；注冊資本：人民幣1500萬美元；公司類型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)；成立日期：2017年8月23日；營業期限：2017年8月23日至2067年8月22日；經營范圍：生產、開發高檔紙板、紙墊板、紙箱、包裝紙制品及相關包裝裝潢的設計、印刷，銷售公司自產產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、事故發生經過和救援情況

2019年11月26日2時10分許，在太倉濟豐包裝紙業有限公司印刷車間1227型印刷機處，1227型印刷機前道操作工張環宇在印刷部擦板，1227型印刷機后道操作工李文昌調整好訂單去實驗室測試。2時16分許，1227型印刷機機長張洪軍發現收紙部機器內有卡紙現象，張洪軍在未打開安全門也未關停機器的情況下，跑至1227型印刷機收紙部東側的區域，從收紙部東側底部空隙伸手去取卡住的紙板，紙板被挪動后印刷機收紙架光電開關感應異物被排除，1227型印刷機收紙架開始運行向上抬升，將張洪軍脖子卡住。位于1227型印刷機南側的925型印刷機機修工陸偉強經過發現張洪軍趴在1227型印刷機收紙部東側，脖子被卡在1227型印刷機收紙架上，陸偉強見狀立即找到撬棒呼喊工友一同將張洪軍從印刷機中救出，并撥打“120”，經“120”現場確認人已死亡。

四、當地監管部門履職情況

2019年1月4日，璜涇鎮政府與太倉市濟豐包裝紙業有限公司簽訂了《太倉市工業生產企業安全告知承諾書》，并下發了《安全生產“六防”知識》培訓等材料，并組織了企業負責人及安全管理人員參加安全生產主要負責人、安全員復訓培訓班。2019年3月29日，璜涇鎮安監辦對該企業進行安全檢查，發現企業未按規定建立有限空間管理臺賬、配備相關通訊器材及檢測器材、有限空間專項應急演練材料和有限空間作業相關安全培訓材料缺失的問題。企業于2019年4月23日完成了整改并提交了整改報告并經復查整改完成。2019年9月25日，璜涇鎮政府領導前往該企業進行安全生產檢查，要求企業做好節前檢查與應急值班工作，并要求企業員工遵守安全生產操作規范。

五、事故原因分析和事故性質

㈠ 事故直接原因

收紙部機器內有卡紙時，張洪軍在未打開安全門也未關停機器，從收紙部東側底部空隙伸手去取卡住的紙板，導致印刷機收紙架提升將張洪軍脖子卡住死亡是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉濟豐包裝紙業有限公司現場安全監管不到位，未在1227印刷機作業處設置相關的安全警示標志，且未在1227型印刷機收紙部東側設置防護裝置。

2.太倉濟豐包裝紙業有限公司主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未組織制定1227型印刷機安全操作規程，未及時發現并消除1227型印刷機收紙部東側未設置防護裝置所存在的生產安全事故隱患。

3.太倉濟豐包裝紙業有限公司對員工教育培訓不到位，公司在2019年未對張洪軍進行開展過安全教育培訓，張洪軍安全生產意識淡薄。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：太倉濟豐包裝紙業有限公司“11.26”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠太倉濟豐包裝紙業有限公司未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，在2019年未對張洪軍進行開展過安全教育培訓；未在1227型印刷機作業處設置相關的安全警示標志；未在1227型印刷機收紙部東側設置防護裝置，現場安全監管不到位，是事故的責任方。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉濟豐包裝紙業有限公司施行政處罰。

㈡王磊，太倉濟豐包裝紙業有限公司廠長，作為公司主要負責人，未認真履行安全生產管理職責，未組織制定1227型印刷機安全操作規程；未及時發現并消除1227型印刷機收紙部東側未設置防護裝置所存在的生產安全事故隱患。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對王磊實施行政處罰。

㈢要求太倉濟豐包裝紙業有限公司對企業職工做好安全普及教育工作。

㈣太倉濟豐包裝紙業有限公司必須按照事故“四不放過”原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報太倉市應急管理局備案。

七、整改要求

㈠事故發生后，市應急局責令太倉濟豐包裝紙業有限公司全廠立即停止生產，全廠開展事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保后續生產安全。

㈡太倉濟豐包裝紙業有限公司要按照《中華人民共和國安全生產法》要求，完善各類安全生產規章制度與操作規程，加強作業現場監管和員工的安全生產教育培訓，做好各項安全防護措施，積極落實安全隱患整改，杜絕各類安全事故的發生。

    ㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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