太倉友達木業有限公司內“5.16”物體打擊事故調查報告

2021年5月16日16時49分許，位于華大國際木業里的太倉友達木業有限公司廠區內發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市應急管理局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、應急局、市監局、璜涇鎮、總工會等部門有關人員組成的太倉友達木業有限公司內“5.16”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，對事發地點進行實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、事故單位概況

1.企業概況

太倉友達木業有限公司，類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：蘇州市太倉市浮橋鎮新倉村15組木材加工園區甲區3號場地；法定代表人：張木奎；注冊資本：500萬元整；成立日期：2021年1月21日；統一社會信用代碼：91320585MA2538M89N；經營范圍：一般項目：木材加工；建筑用木料及木材組件加工；木材銷售；建筑材料銷售；輕質建筑材料銷售；包裝材料及制品銷售；木制容器制造；木制容器銷售；生態環境材料銷售；竹制品銷售；輕質建筑材料制造；日用木制品制造；日用木制品銷售（除依法須經批準的項目外，憑營業執照自主開展經營活動）

2.涉事叉車概況

涉事叉車為內燃平衡重式叉車，生產單位：龍工（上海）叉車有限公司，型號FD35T，出廠編號317035526969，叉車牌照號為廠內蘇E?L1407。經查詢，該叉車于2020年9月14日定期檢驗合格，下次檢驗日期為2021年9月。事發當日，操作該叉車的駕駛員為卓瑞杰，卓瑞杰未持有特種設備操作證。

3.現場勘查情況

涉事木材由兩個鋼帶進行打包，并采用三包一堆的方式進行放置，每包木材長2米、寬1米、高0.8米，重約1噸。成品木材包未采用橫豎交錯層層堆放，每包成品木材之間設有兩根木條墊塊。經現場勘驗發現：涉事木材成品堆放區木材堆有下陷和歪斜現象，且垛與垛間距不足1米。

二、事故發生經過和救援情況

2021年5月16日16時49分左右，卓瑞杰駕駛叉車在往成品區域堆放成品木材包，倉管員蔡玉欽在對成品木材放置木質墊塊。事發時，卓瑞杰駕駛叉車將成品木材包放置在第三層之后駕駛叉車倒退，突然木材包失穩向東側慢慢傾倒，將正在一旁放置木條墊塊的蔡玉欽壓倒。卓瑞杰見狀立即呼救，喊來廠區人員一同將壓在蔡玉欽身上的木塊搬走后，發現蔡玉欽趴倒在地上。現場人員立即撥打120求救，120到場并確認蔡玉欽已當場死亡。

三、事故造成人員傷亡和經濟損失情況

㈠事故造成人員傷亡情況

死者信息：蔡玉欽，男，36歲，福建莆田人，身份證號：350301********047X。

㈡直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失為200萬元。（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）

四、事故調查、原因分析和事故性質

㈠ 事故直接原因

卓瑞杰無證駕駛叉車堆放成品木材包，未按照規范要求堆放木材，木材重心不穩側翻砸到蔡玉欽，是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉友達木業有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定安全生產規章制度和操作規程；未組織制定公司安全生產教育和培訓計劃；未能有效督促、檢查安全生產工作，未及時發現堆放木材過程中存在的生產安全事故隱患。

2.太倉友達木業有限公司安全教育培訓管理缺失，未對蔡玉欽、卓瑞杰等作業人員開展過三級安全教育培訓。

3.太倉友達木業有限公司日常安全管理工作不到位，未對生產現場開展過隱患排查，并安排無證叉車工從事特種設備作業。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：太倉市友達木業有限公司內“5.16”物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠對責任人的處理建議

1.卓瑞杰，未持有叉車駕駛證從事木材包堆放作業，未按照《木工（材）車間安全生產通則》（GB15060-2008）中 5.3.4.1 “板、方料應分別橫豎交錯層層堆放，須同方向堆放時應考慮通風，堆放應結實整齊，不下陷不歪斜。垛間距離不得小于1米。”等規范要求堆放木材，導致木材重心不穩發生側翻砸到蔡玉欽，對事故的發生負有責任，建議公安機關依法追究刑事責任。

2.吳俊武，太倉市友達木業有限公司實際負責人，總經理，未認真履行安全生產管理職責，未組織制定安全生產規章制度和操作規程；未組織制定公司安全生產教育和培訓計劃；未能有效督促、檢查安全生產工作，未及時發現堆放木材過程中存在的生產安全事故隱患，對事故發生負有責任，建議公安機關依法追究刑事責任。

㈡對責任單位的處理建議

太倉友達木業有限公司，未認真履行安全生產主體責任，未對蔡玉欽、卓瑞杰等作業人員開展三級安全教育培訓；未對生產現場開展過隱患排查，是事故的責任方。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉友達木業有限公司實施行政處罰。

六、事故整改和防范措施

㈠事故發生后，太倉市應急管理局責令太倉友達木業有限公司立即暫停作業，必須按照事故“四不放過”原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

㈡太倉友達木業有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作，按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，加強特種設備的安全管理，按規定進行安全教育培訓和事故隱患排查，提高作業人員的安全意識和水平，堅決制止和糾正作業人員的“三違”行為，及時消除各種安全隱患，有效防范事故發生。

㈢屬地政府、職能部門應舉一反三，做好事故警示教育工作，督促相關企業落實主體責任，防范類似的事故發生。

本文當事人身份證號碼已做去標識化處理。