龍博士紡織印染（太倉）有限公司“4.16”淹溺事故調查報告

龍博士紡織印染（太倉）有限公司

“4.16”淹溺事故調查報告

　　2016年4月16日17時45分，接“110”報稱位于太倉市雙鳳鎮的龍博士紡織印染（太倉）有限公司廠內發生人員跌落污水池的事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了龍博士紡織印染（太倉）有限公司“4.16”淹溺事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故概況

　　㈠事故相關單位名稱：龍博士紡織印染（太倉）有限公司

　　㈡事故發生時間：2016年4月16日10時許

　　㈢事故發生地點：龍博士紡織印染（太倉）有限公司汽浮池

　　㈣事故類別：淹溺事故

　　㈤事故等級：一般事故

　　㈥事故直接經濟損失：95萬（賠付款）

　　㈦死亡人員概況

　　二、事故相關單位概況

　　龍博士紡織印染（太倉）有限公司，地址：江蘇省太倉市雙鳳鎮；法人代表：鄭凱文；注冊資本：4120萬美元；公司類型：有限責任公司（臺港澳法人獨資）；成立時間：2001年7月24日；營業期限：2001年7月24日至2051年7月23日；經營范圍：生產采用高新技術的產業用特種紡織品長毛絨布（素色搖粒絨、印花搖粒絨）、氨綸纖維制品，從事采用先進節能減排技術和裝備的高檔織物（各種高仿真化纖類和合成類布、紗、線）之織造、印染及刷毛、梳毛、剪毛、搖粒、定型等后整理加工；承接多功能復合纖維的聚合、仿絲、伸捻、假捻、成型業務；服裝、鞋帽等服飾類用品及桌布、床罩、毯子等家居類用品的生產加工，銷售公司自產產品。從事本企業生產的同類產品及原輔料、機械設備、電子產品、五金配件、辦公用品、建筑材料（不含鋼材）的批發和進出口業務（不涉及國營貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規定辦理申請）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　三、事故發生經過

　　2016年4月16日9時30分左右，龍博士紡織印染（太倉）有限公司水洗車間負責人宋尚賢見天在下雨，三號水洗機也在換水停機，就叫領班徐顯林安排三號水洗機的工人去關一下車間南側的窗戶。隨后徐顯林便安排了李磊、孫小雷、李志榮三人去關窗戶。由于南側的窗戶與污水處理車間相鄰，距地面約7米高，需要上到一個4米多高的平臺才能關，但車間內無法直接上到該平臺，必須經過污水處理車間才能到達。李磊、孫小雷、李志榮接到關窗的安排后，便先后經過污水處理池上到平臺，約10時左右，三人關完窗戶后便先后經過污水池離開污水處理車間。至中午三號機準備開機時發現李磊失蹤，隨后龍博士紡織印染（太倉）有限公司便組織人員開始尋找李磊。17時左右，污水車間的工人王世維、軒志濤在清理2號汽浮池淤泥時發現了李磊尸體，隨后立即上報公司領導，龍博士紡織印染（太倉）有限公司隨即報“110”。

　　四、事故原因分析和事故性質

　　經現場勘查及對相關人員詢問調查了解：水洗車間位于龍博士紡織印染（太倉）有限公司廠區的西南位置，該車間南墻與污水處理車間污水池緊靠，整個污水池平臺高4米多。2號汽浮池位于水處理平臺南端靠東位置，距水洗車間南墻約20米；該池東西向長約11.6米，南北向寬4.2米，池深約2米，池北側走道約1.1米寬，南側走道約1.3米寬，四周未設置安全防護欄桿，也未設置醒目的安全警示牌；從水處理平臺南端到水洗車間南墻平臺共有多條通道，靠近該汽浮池西端也有一通道（水處理平臺從東至西第四個通道），通道兩側貼近地面鋪設有管道，三人都是沿該通道返回。據了解，李磊、孫小雷、李志榮關完窗戶后，李磊最先沿此通道離開，當時下雨，李磊未打雨傘且穿著膠鞋，走的較快，待李志榮準備離開關窗平臺時，看到李磊已走到了該通道的南端靠近汽浮池的位置（距李志榮大約18米），隨后李志榮打傘并腳踩著地面鋪設的管道慢慢返回，未再關心觀察李磊離開的情況，孫小雷則在李志榮之后返回，未看到李磊離開的情況。

　　由于現場無監控，也無目擊者，經分析，李磊應該是在沿該通道返回至2號汽浮池處時，由于汽浮池四周無安全護欄不慎跌入汽浮池內溺亡。

　　㈠事故直接原因：

　　由于汽浮池四周未設置安全防護欄桿，也無明顯的安全警示標志，李磊在行走過程中不慎跌入汽浮池內是事故發生的直接原因。

　　㈡事故間接原因

　　1．龍博士紡織印染（太倉）有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定非污水處理車間人員進入該區域的書面規章制度及相關注意事項，未有效督促、檢查污水處理車間安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。

　　2. 汽浮池四周未設置安全防護欄桿，防護不到位，且水處理平臺上也未設置醒目的安全警示標志，存在事故隱患。

　　3．龍博士紡織印染（太倉）有限公司未有效落實安全檢查工作，無污水處理車間隱患排查記錄，未及時發現汽浮池存在的事故隱患并及時消除。

　　㈢事故性質

　　事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于龍博士紡織印染（太倉）有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定非污水處理車間人員進入該區域的書面規章制度及相關注意事項，未有效督促、檢查污水處理車間安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，同時汽浮池四周未設置安全防護欄桿及安全警示標志，安全防護不到位，未有效落實安全檢查工作而引發的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

　　㈠龍博士紡織印染（太倉）有限公司未在存在危險的汽浮池四周設置安全防護欄桿，并設置明顯的安全警示標志，未對污水處理車間進行經常性安全檢查，未及時檢查發現汽浮池存在的安全問題并及時排除隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對龍博士紡織印染（太倉）有限公司實施行政處罰。

　　㈡鄭凱文，龍博士紡織印染（太倉）有限公司法人代表，未認真履行安全生產管理職責，未組織制定非污水處理車間人員進入該區域的書面規章制度及相關注意事項，未有效督促、檢查污水處理車間安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對鄭凱文實施行政處罰。

　　㈢監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，尚未發現違反行政紀律的行為。一經發現，依法依紀給予處理。

　　㈣經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

　　㈤要求企業做好安全知識普及教育工作，加強安全隱患自我排查。

　　㈥責令龍博士紡織印染（太倉）有限公司立即暫停污水處理車間的生產運行，按事故“四不放過”原則進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

　　六、整改要求

　　㈠龍博士紡織印染（太倉）有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

　　㈡龍博士紡織印染（太倉）有限公司應對全廠進行一次全面的安全隱患排查工作，落實整改措施。同時加強員工安全教育，增強員工的安全意識。

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