太倉新區常勝北路滿嘉屋韓國料理店外“2.1”物體打擊事故調查報告

太倉新區常勝北路滿嘉屋韓國料理店外

“2.1”物體打擊事故調查報告

　　2016年2月1日15時38分，接“110”報稱位于太倉市常勝北路青石谷飯店外的傳菜電梯安裝工地上，施工人員進行安裝作業時發生傳菜電梯轎廂墜落砸人事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了太倉新區常勝北路滿嘉屋韓國料理店外“2.1”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故概況

　　㈠事故相關單位名稱：上海金熾電梯設備工程有限公司、上海金凝實業有限公司、太倉經濟開發區嘉滿屋韓國料理店

　　㈡事故發生時間：2016年2月1日15時許

　　㈢事故發生地點：太倉新區常勝北路18號太倉經濟開發區嘉滿屋韓國料理店外南墻西側的餐吊梯安裝工地上

　　㈣事故類別：物體打擊事故

　　㈤事故等級：一般事故

　　㈥事故直接經濟損失：657000元（賠付款）

　　㈦死亡人員概況

　　二、事故相關單位概況

　　上海金熾電梯設備工程有限公司，地址：上海市奉賢區莊行鎮南亭公路2847號2幢148室；法人代表：陳直；注冊資本：200萬元整；公司類型：有限責任公司（國內合資）；成立時間：2015年4月8日；營業期限：2015年4月8日至2025年4月7日；經營范圍：電梯安裝建設工程專業施工，起重設備安裝建設工程專業施工，鋼結構建設工程專業施工，貨物運輸代理，電梯設備、起重設備批發、零售，制冷設備安裝、維修、批發、零售，不銹鋼制品加工（限分支機構經營）。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】。

　　上海金凝實業有限公司，地址：上海市閔行區曙光路280號第30幢427室；法人代表：胡大成；注冊資本：100萬元整；公司類型：有限責任公司；成立時間：2013年1月7日；營業期限：2013年1月7日至2023年1月6日；經營范圍：工程機械設備及配件、金屬材料（除專控）、五金交電、制冷設備、通風設備、酒店設備、廚房用品、起重設備、電梯設備、不銹鋼制品、環保設備、健身器材、輪椅的銷售，水利水電建設工程施工、鋼結構建設工程專業設計（工程類項目憑許資質經營）、電子商務（不得從事增值電信、金融業務），從事環保科技領域內的技術服務、技術咨詢、技術開發、技術轉讓，投資咨詢（除經紀），保潔服務。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

　　太倉經濟開發區滿嘉屋韓國料理店，地址：太倉市城廂鎮常勝北路18號1幢；經營者：趙美善；類型：個體工商戶；組成形式：個人經營；注冊時間：2014年5月30日；經營范圍：中型餐館（不含涼菜，不含裱花蛋糕、不含生食海產品，韓餐類制售）。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】。

　　2015年12月17日，太倉經濟開發區滿嘉屋韓國料理店與上海金凝實業有限公司法人代表胡大成簽訂訂貨合同，后者總承包了嘉滿屋韓國料理店室外餐吊梯的設備供應、安裝及調試的工程。隨后，由上海金熾電梯設備工程有限公司安裝人員實際進行安裝施工，經調查了解，上海金熾電梯設備工程有限公司無電梯安裝資質，安裝人員也無電梯安裝相關資質。上海金熾電梯設備工程有限公司法人代表陳直與胡大成系父子關系，陳直身體有殘疾，行動不便，外出業務委托其父胡大成處理，該餐梯業務就是陳直委托其父親接洽，然后由上海金熾電梯設備工程有限公司實際履行該餐梯的訂購合同。

　　三、事故發生經過

　　2016年1月30日，上海金熾電梯設備工程有限公司施工人員陳銳、尹現宇、王義軍三人來到太倉準備為滿嘉屋（又稱青石谷）韓國料理店安裝室外的餐吊梯。 2月1日9時左右，三人到現場安裝餐吊梯軌道， 12時40分許開始安裝固定設備及兩根鋼絲繩，兩根鋼絲繩一端固定在轎廂頂部，另一端固定在配重上，鋼絲繩都是通過連接到轎廂頂部及配重上預先設置的三角形鐵塊上來固定的，陳銳負責將鋼絲繩連接固定至轎廂頂（離地約10米），尹現宇負責將鋼絲繩連接至配重上端（離地約五十公分）。至15時左右，鋼絲繩固定完畢并拿掉了吊著轎廂的升降葫蘆，陳銳站在轎廂頂部準備拆除腳手架，配重一端的鋼絲繩突然松脫，致使轎廂及陳銳一同墜下，砸到了在吊梯井道作業的尹現宇，造成尹現宇當場死亡，陳銳腰腿部受傷，陳銳隨即被送往醫院救治。

　　經現場勘查及對當事人的詢問：陳銳、尹現宇在將鋼絲繩穿入三角形鐵塊后，未使用卡頭固定繩頭，導致配重端鋼絲繩松脫，轎廂墜落。

　　四、事故原因分析和事故性質

　　㈠事故直接原因：

　　施工人員在鋼絲繩連接配重及轎廂時未使用卡頭固定，配重一端的鋼絲繩松脫導致轎廂墜落是事故發生的直接原因。

　　㈡事故間接原因

　　1．上海金熾電梯設備工程有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織建立安全生產規章制度及電梯安裝安全操作規程。

　　2．上海金熾電梯設備工程有限公司未對從事電梯安裝的施工人員進行書面安全教育培訓和技術交底，造成施工人員安全意識薄弱，缺乏安全防范意識。

　　3．上海金熾電梯設備工程有限公司未組織制定餐吊梯安裝施工方案，安裝人員未無電梯安裝相關資質，造成在安裝施工過程中作業不規范，安全防護不到位。

　　4．上海金熾電梯設備工程有限公司在未取得電梯安裝許可資質的情況下從事電梯安裝工程施工,不具備安裝電梯的安全生產作業資質條件。

　　5. 上海金熾電梯設備工程有限公司在餐吊梯安裝施工現場無安全監管人員，未及時發現作業中存在的安全事故隱患并采取有效的安全措施防范事故發生。

　　㈢事故性質

　　事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于上海金熾電梯設備工程有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織建立安全生產規章制度及電梯安裝安全操作規程，未對從事電梯安裝的施工人員進行書面安全教育培訓和技術交底，未組織制定餐吊梯安裝施工方案，現場監管不到位，員工安全意識淡薄而引發的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

　　㈠上海金熾電梯設備工程有限公司未取得電梯安裝許可資質的情況下從事電梯安裝工程施工，未對施工人員進行安全教育培訓和技術交底，未組織制定餐吊梯安裝施工方案，現場安全監管不到位，是事故的主要責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對上海金熾電梯設備工程有限公司實施行政處罰。

　　㈡陳直，上海金熾電梯設備工程有限公司法人代表，未認真履行安全生產管理職責，未組織建立安全生產規章制度及電梯安裝安全操作規程，建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對陳直實施行政處罰。

　　㈢監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，尚未發現違反行政紀律的行為。一經發現，依法依紀給予處理。

　　㈣經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

　　㈤要求企業做好安全知識普及教育工作。

　　㈥事故相關責任單位應按照事故“四不放過”原則對相關責任人進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

　　六、整改要求

　　㈠上海金熾電梯設備工程有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

　　㈡上海金熾電梯設備工程有限公司應嚴格遵守國家相關法律法規，在資質許可范圍內承接相關業務。

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