太倉市順發裝潢鈑金加工廠“1.10”高處墜落事故調查報告

太倉市順發裝潢鈑金加工廠

“1.10”高處墜落事故調查報告

　　2016年1月10日20時52分，接太倉市住建局報稱:在太倉市科教新城鄰里中心一工人在雨棚施工時墜落地面受傷，經醫院搶救無效死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了太倉市順發裝潢鈑金加工廠“1.10”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

　　一、事故概況

　　㈠涉事單位名稱：太倉市順發裝潢鈑金加工廠、蘇州中為園林城建發展有限公司、太倉潤建工程項目管理有限公司

　　㈡事故發生時間：2016年1月10日12時40分許

　　㈢事故發生地點：太倉市科教新城鄰里中心市政配套工程地下車庫出入口處

　　㈣事故類別：高處墜落

　　㈤事故等級：一般事故

　　㈥事故直接經濟損失：130萬元（賠付款）

　　㈦死亡人員概況

　　二、事故相關單位概況

　　工程發包單位：蘇州中為園林城建發展有限公司，公司所在地：太倉市天津路88號；法定代表人姓名：葉震宇；注冊資本：3010萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；經營范圍：園林景觀綠化工程設計、施工及養護，古典園林建筑施工、修繕，市政、交通、水利、土石方工程施工，工業與民用建筑施工，室內外裝飾裝潢、外墻保溫及水電安裝工程；生產、加工、銷售預制件；綠化苗木的種植和銷售，經銷建筑材料、裝飾裝潢材料、綠化苗木；實業投資；市政、園林、環保、交通能源及旅游基礎設施項目投資。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

　　工程承包單位：太倉市順發裝潢鈑金加工廠，公司所在地：城廂鎮人民北路底；投資人：朱俊英；公司類型：個人獨資企業；經營范圍：許可經營項目：無。一般經營項目：生產、加工、銷售五金件、不銹鋼制品、木制家具、家庭室內裝潢。

　　工程監理單位：太倉潤建工程項目管理有限公司，公司所在地：太倉市城廂鎮長春北路25號401室-406室；法定代表人姓名：趙建一；注冊資本：300萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；經營范圍：建設工程項目管理；建設工程監理；建設工程預（決）算編制、審核；工程技術咨詢服務；建設工程招標咨詢、代理；建設工程造價咨詢服務。（以上涉及資質、許可經營的憑資質證或許可證經營）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

　　2014年11月20日，蘇州中為園林城建發展有限公司與太倉市順發裝潢鈑金加工廠簽訂《科教新城社區配套服務中心市政景觀工程分包協議》，工程內容為地庫出入口1和地庫出入口2的雨棚制作與安裝，按圖施工（包括材料人工及吊裝費）。

　　三、事故發生經過

　　2016年1月10日12時40分左右，在太倉市科教新城鄰里中心市政配套工程地下車庫出入口處，太倉市順發裝潢鈑金加工廠的工人張南在離地面5.2米高的玻璃雨棚頂面打玻璃膠時不慎從雨棚頂面一塊未鋪裝玻璃的空洞墜落地面受傷，張南隨即被送往醫院搶救，經醫院搶救無效于當日16時20分許死亡。

　　四、事故原因分析和事故性質

　　㈠事故直接原因：

　　工人張南在玻璃雨棚頂面打玻璃膠時不慎從未鋪裝玻璃的空洞處墜落地面是事故發生的直接原因。

　　㈡事故間接原因

　　1．太倉市順發裝潢鈑金加工廠及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未制定安全生產規章制度和操作規程，未及時消除生產安全事故隱患。

　　2．太倉市順發裝潢鈑金加工廠未對工人張南進行三級安全教育培訓，未進行安全技術交底。

　　3．太倉市順發裝潢鈑金加工廠在離地面5.2米高的玻璃雨棚頂面施工時，未安排專門人員進行現場安全監管。

　　4．現場施工人員未系安全帶，未戴安全帽等勞動防護用品。

　　5．蘇州中為園林城建發展有限公司現場安全管理不到位，安全管理人員未認真履行安全生產管理職責，未及時發現并消除生產安全事故隱患。

　　6. 太倉潤建工程項目管理有限公司現場安全監理不到位，未及時發現并消除生產安全事故隱患。

　　㈢事故性質

　　事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于太倉市順發裝潢鈑金加工廠及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，蘇州中為園林城建發展有限公司現場安全管理不到位，太倉潤建工程項目管理有限公司現場安全監理不到位，未及時督促消除事故隱患，施工人員安全生產意識薄弱，安全措施缺失而引發的生產安全責任事故。

　　五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

　　㈠朱俊英（太倉市順發裝潢鈑金加工廠投資人）未能認真履行安全生產管理職責，未組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程，未對工人張南進行三級安全教育培訓，未進行安全技術交底；在離地面5.2米高的玻璃雨棚頂面施工時，未安排專門人員進行現場安全監管，未及時消除生產安全事故隱患，是事故的主要責任方。建議太倉市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對朱俊英（太倉市順發裝潢鈑金加工廠投資人）實施行政處罰。

　　㈡蘇州中為園林城建發展有限公司現場安全管理不到位，安全管理人員未認真履行安全生產管理職責，未及時發現并消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有管理責任，建議太倉市住建局依照相關法律法規進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

　　㈢太倉潤建工程項目管理有限公司現場安全監理不到位，未及時發現并消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有監理責任，建議太倉市住建局依照相關法律法規進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

　　㈣監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，尚未發現違反行政紀律的行為。一經發現，依法依紀給予處理。

　　㈤經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪，需依照刑法有關規定追究刑事責任。

　　㈥要求企業做好安全知識普及教育工作。

　　㈦事故相關責任單位應按照事故“四不放過”原則對相關責任人進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

　　六、整改要求

　　㈠事故相關責任單位要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置，對所發包、承接、監理的工程項目及施工現場進行一次全面系統的事故隱患排查，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

　　㈡太倉市順發裝潢鈑金加工廠須認真履行安全生產管理職責，建立健全安全安全生產規章制度和操作規程，加強員工安全教育培訓，完善安全生產條件，落實安全防范措施。

　　㈢屬地政府督促相關職能部門按照各自職能，認真吸取事故教訓，舉一反三，做好安全生產監管各項工作，確保安全生產形勢穩定。

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