太倉沃普特機械科技有限公司“9.26”物體打擊事故調查報告

太倉沃普特機械科技有限公司

“9.26”物體打擊事故調查報告

2016年9月26日20時30分，接“110”報稱位于太倉市新區洙涇工業園的太倉沃普特機械科技有限公司一工人在工作時受到傷害，送醫院搶救無效后死亡。

   事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了太倉沃普特機械科技有限公司“9.26”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組），并聘請了王林生、李國榮、任維明三位專家組成技術專家組。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：太倉沃普特機械科技有限公司

㈡事故發生時間：2016年9月26日17時45分許

㈢事故發生地點：太倉市新區洙涇工業園太倉沃普特機械科技有限公司機加工車間

㈣事故類別：物體打擊事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：130萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉沃普特機械科技有限公司，地址：太倉市沙溪鎮岳王岳鎮村16組；法人代表：李春林；注冊資本：51萬元整；公司類型：有限責任公司；成立時間：2011年10月24日；營業期限：2011年10月24日至2041年10月23日；經營范圍：研發、加工、銷售機械設備、工業自動化控制系統；經銷五金件、鋼材、塑料制品、金屬材料；自營和代理各類商品及技術的進出口業務（國家規定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

發生事故的車間位于太倉市新區洙涇工業園，為太倉沃普特機械科技有限公司機加工車間。

三、當地監管部門履職情況

太倉經濟開發區管委會年初與區內企業簽訂了《2016年度安全生產目標管理責任書》；并于2016年5月向區內企業下發了《關于轉發太倉市安委會<關于印發全市安全生產大檢查工作方案的通知>的通知》，7月向區內企業下發了《關于印發<太倉經濟開發區落實企業安全生產主體責任專項行動實施方案>的通知》，督促區內企業落實主體責任，開展隱患自查工作，進一步規范企業安全生產行為。太倉經濟開發區管委會按照全市工貿行業小微企業標準化創建要求督促全區小微企業積極進行標準化創建，太倉沃普特機械科技有限公司于2015年12月通過了小微企業標準化考評，并獲得了小微企業標準化證書。

太倉經濟開發區管委會分別于2016年3月17日、5月18日和8月23日對太倉沃普特機械科技有限公司進行了檢查，發現該公司存在叉車無證無牌，貨架無險種標識，勞保用品防護不當，電箱無蓋等隱患，開具檢查記錄，并要求該公司整改，并于8月底整改完成。事故發生后太倉經濟開發區管委會又聘請第三方專家對該公司進行了全面的安全檢查，并對查出的問題責令該公司進行整改。

四、事故發生經過

2016年9月26日17時44分許，在太倉市新區洙涇工業園太倉沃普特機械科技有限公司機加工車間內，正處于加工聯軸器法蘭產品的B16號數控機床運行中產生異響，在8號機處（距16號機約5-6米）機床操作工陳剛聽到后，來到16號機操作位前（操作位處對著機床的觀察口），并面向操作顯示屏查看情況，約1分鐘后，16號機內加工的工件突然飛出，擊穿了由雙層防護玻璃構成的觀察口，并擊中陳剛左肋部致其受傷，后陳剛被送往醫院搶救，經搶救無效后死亡。

五、事故原因分析和事故性質

經現場勘查及對相關人員詢問調查了解：肇事的車床型號為PUMAV550M，該床位于車間的西南側靠近車間的南大門位置，該車床上有一觀察窗口，觀察窗口有兩層防護玻璃構成，里層是1厘米厚的有機玻璃，外層是一層鋼化玻璃，玻璃已被飛出的工件砸碎，觀察窗口高：54厘米，寬：45厘米，觀察窗口的下沿距離踏板的高為106厘米。事發時加工工件為聯軸器法蘭產品，外徑285.8mm，高度101.6mm，毛坯重量58kg，加工完成后半成品32kg。

經技術專家組現場勘查情況如下：PUMAV550M機床夾頭使用普通45號鋼自己制作，夾取表面是光面，沒有防滑功能，夾持根部沒有清根，導致工件夾裝不規范；機床夾頭內部堆積大量鐵屑，夾取材料是毛坯，毛坯外圓端面有毛刺，影響工件夾緊；夾頭有撞擊痕跡。綜合以上情況，專家分析認為：員工在操作時，由于刀具磨損，發現異常，就快速手動退刀，由于工件件裝夾不規范，將工件一起帶起，但機床沒有停機，工件掉下時，旋轉夾頭打到掉落的工件，打碎機床防護玻璃后，將員工擊傷。

㈠事故直接原因：

陳剛在操作時，發現PUMAV550M機床運行異常，未按機床作業指導書要求立即停車，仍手動快速退刀，導致旋轉夾頭打到退刀時帶起后掉落的工件，工件打碎機床防護玻璃后，將陳剛擊傷是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉沃普特機械科技有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2.太倉沃普特機械科技有限公司購入PUMAV550M機床投入使用前未對陳剛進行安全生產教育培訓。

3.太倉沃普特機械科技有限公司未如實記錄事故隱患排查情況。

4. 太倉沃普特機械科技有限公司員工陳剛在發現異常時，未按機床作業指導書要求立即停車，請有關人員檢查處理。

㈢事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于太倉沃普特機械科技有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未如實記錄事故隱患排查情況，安全培訓不到位，員工違反操作規程而引發的生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠太倉沃普特機械科技有限公司未如實記錄事故隱患排查情況，員工安全教育培訓不到位，購入PUMAV550M機床投入使用前未對陳剛進行安全生產教育培訓，是事故的主要責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉沃普特機械科技有限公司實施行政處罰。

㈡李春林，太倉沃普特機械科技有限公司法定代表人，未認真履行安全生產職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對李春林實施行政處罰。

㈢太倉沃普特機械科技有限公司員工陳剛在發現異常時，未按機床作業指導書要求立即停車，請有關人員檢查處理，是事故的直接責任方。鑒于陳剛已經死亡，免予追究相關責任。

㈣經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

㈤要求企業對職工做好安全培訓普及教育工作。

㈥事故發生后已責令太倉沃普特機械科技有限公司加工車間立即暫停生產，全廠進行全面安全隱患排查，同時事故按照“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

七、整改要求

㈠太倉沃普特機械科技有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

㈡太倉沃普特機械科技有限公司應進行一次全面的安全隱患排查工作，落實整改措施。同時加強員工安全教育，增強員工的安全意識，杜絕違章、違規操作。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

本文當事人身份證號碼已做去標識化處理