太倉佩博實業有限公司生產車間擴建工程“11.10”高處墜落事故調查報告

太倉佩博實業有限公司生產車間擴建工程

“11.10”高處墜落事故調查報告

2016年11月10日13時57分，接“110”報稱“位于太倉市璜涇鎮的太倉佩博實業有限公司一外來施工人員在維修彩鋼房頂時，墜落地面，送醫院搶救無效后死亡。”

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了太倉佩博實業有限公司生產車間擴建工程“11.10”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：

發包單位：太倉佩博實業有限公司

承包單位：太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊

㈡事故發生時間：2016年11月10日8時40分左右

㈢事故發生地點：太倉市璜涇鎮太倉佩博實業有限公司生產車間擴建工程

㈣事故類別：高處墜落

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：108萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉佩博實業有限公司，地址：太倉市璜涇鎮永樂村；法人代表：鄒浩明；注冊資本：300萬元整；公司類型：有限責任公司；成立日期：2005年01月17日；營業期限：2005年01月17日至2025年01月16日；經營范圍：生產、加工、銷售生活用紙（紙巾紙、高檔衛生紙）；經銷紙制品；自營和代理各類商品及技術的進出口業務（國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊，注冊號：320585600463867；經營場所：太倉市沙溪鎮涂松村沙鹿縣14組；經營者姓名：張志強；組成形式：個體經營；成立日期：2013年3月22日；經營范圍：許可經營項目：無；一般經營項目：房屋建造、市政工程、鋼結構、室內外裝潢及水電安裝。

太倉佩博實業有限公司將生產車間擴建工程發包給太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊，雙方簽有《建筑工程施工協議書》。太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊將該工程鋼結構安裝及構件加工（包工包料）工程轉包給個人肖建春，雙方簽有《工程協議》。

三、事故發生經過和救援情況

2016年11月10日8時40分左右，在太倉市璜涇鎮的太倉佩博實業有限公司生產車間擴建工程工地上，太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊在進行鋼架安裝施工，工人肖德偉站在一根距離地面約10.6米高的鋼構上進行安裝角鐵作業，在往西挪動的過程中，鋼構西側一端脫落，致使站在鋼構上的肖德偉失去平衡墜落地面。現場人員立即報120急救中心，并將其送往太倉市第一人民醫院進行搶救，后經搶救無效于當日死亡。

四、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

工人肖德偉在一根距離地面約10.6米高的鋼構上進行安裝角鐵作業時，鋼構西側一端脫落，致使站在鋼構上的肖德偉墜落地面是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，施工現場安全管理不到位，未安排專人進行現場安全監管。

2.太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊未對進場作業人員進行安全生產教育和培訓。

3.太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊未對工人肖德偉進行鋼結構施工作業安全技術交底。

4.太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊無鋼結構安裝相關施工資質，并將承包的太倉佩博實業有限公司生產車間擴建工程鋼結構安裝及構件加工（包工包料）工程轉包給無鋼結構安裝相關施工資質的個人肖建春。

5.太倉佩博實業有限公司生產車間擴建工程開工前，建設單位未按照國家有關規定向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證。

6.太倉佩博實業有限公司將建筑工程發包給不具備鋼結構施工資質的承包單位太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊，對承包單位安全生產管理缺位。

㈢事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認為這是一起由于太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊未認真履行安全生產管理職責，在不具備鋼結構施工資質的情況下承接工程，并將建筑工程轉包給無相應施工資質條件的個人，安全生產意識淡薄，鋼結構施工作業現場安全監管缺失；太倉佩博實業有限公司在建筑工程開工前，未按照規定向建設行政主管部門申請領取施工許可證，并將工程發包給不具備鋼結構施工資質的施工單位，安全生產管理缺位而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊（經營者張志強，系個體經營者），未認真履行安全生產管理職責，不具備鋼結構施工資質而承接鋼結構工程；施工現場安全管理不到位，未安排專人進行現場安全監管；未對進場作業人員進行安全教育和培訓；未對進場作業人員進行鋼結構施工作業安全技術交底；太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊對事故發生負有責任。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊實施行政處罰。

㈡太倉佩博實業有限公司的建筑工程開工前，未按照國家有關規定向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證。建議太倉市住建局根據《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程施工許可證管理辦法》等法律法規規定，對太倉佩博實業有限公司進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

㈢太倉佩博實業有限公司將鋼結構工程發包給不具備鋼結構資質的施工單位，對工程承包單位安全生產管理不到位。建議太倉市安監局根據《中華人民共和國安全生產法》規定，對太倉佩博實業有限公司進行行政處罰。

㈣監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并   將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況進行調查，一經發現違反行政紀律的行為，將依法依紀給予處理。

㈤經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

㈥要求企業對職工做好安全普及教育工作

㈦事故發生后，市住建局責令太倉佩博實業有限公司生產車間擴建工程立即停止施工、辦理工程建設相關手續；責令太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊按事故“四不放過”原則進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

六、整改要求

㈠太倉市沙溪鎮強信建筑服務隊要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》等法律法規要求，不得承接與資質不相符的工程。切實加強安全生產各項工作，加強工地現場監管和員工的安全生產教育培訓，落實企業主體責任，把安全生產放到重要位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

㈡太倉佩博實業有限公司要嚴格按照《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，建筑工程開工前應當按照國家有關規定辦理工程建設相關手續，并向工程所在地縣級以上人民政府建設行政主管部門申請領取施工許可證；對建設工程要嚴格按照國家相關法律法規的規定要求進行發包，落實企業主體責任，切實把安全生產放到重要位置，避免類似事故再次發生。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，堅決制止未批先建現象，督促相關建筑企業落實主體責任，加強對建筑工地管理，強化安全生產工作，確保不再發生類似生產安全事故。

本文當事人身份證號碼已做去標識化處理