太倉市恒源建筑有限公司“12.1”高處墜落事故調查報告

太倉市恒源建筑有限公司

“12.1”高處墜落事故調查報告

2016年12月1日9時35分，接“110”報稱“位于太倉市璜涇鎮的蘇州瑞高新材料有限公司工地一工人從二樓墜落受重傷，傷勢嚴重。”

    事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了太倉市恒源建筑有限公司“12.1”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：太倉市恒源建筑有限公司

㈡事故發生時間：2016年12月1日8時40分許

㈢事故發生地點：蘇州瑞高新材料有限公司1號廠房車間二樓

㈣事故類別：高處墜落事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：89萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉市恒源建筑有限公司，地址：太倉市城廂鎮太平北路62號401室；法定人代表：曹煒棟；注冊資本：2000萬元整；公司類型：有限責任公司；成立時間：1999年11月08日；營業期限：1999年11月08日至******；經營范圍：房屋建筑施工、水電安裝、市政工程、房屋拆除、室內外裝飾。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、事故發生經過及救援情況

2016年11月，蘇州瑞高新材料有限公司發現新建的1號廠房車間二樓屋面滲水，遂請建造該廠房的太倉市恒源建筑有限公司進行修繕。太倉市恒源建筑有限公司項目負責人安排原防水班組負責人薛國祥（自然人）組織進行維修。2016年12月1日，薛國祥安排施工隊王天明、徐晨松、徐萬元等四人進場維修。8時40分許，徐晨松將移動操作平臺放置在漏水處下方的車間二樓樓面上，二樓樓面與屋頂的內部高度約5.86米，徐晨松未佩戴安全帶，站在高約4.15米的移動操作平臺平臺上，手持電鉆對層頂進行鉆孔，在鉆孔過程中不慎從移動操作平臺上跌落至二樓樓面，經搶救無效死亡。

四、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因：

徐晨松安全生產意識淡薄，高空作業未佩戴安全帶，手持電鉆站在高約4.15米、不符合安全規定要求的移動操作平臺上對層頂進行鉆孔，在鉆孔過程中從移動操作平臺上跌落至二樓樓面是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉市恒源建筑有限公司主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未就蘇州瑞高新材料有限公司項目建立安全生產責任制；未組織制定安全生產規章制度及操作規程；未有效督促、檢查工程項目的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2.太倉市恒源建筑有限公司未對進場施工人員進行安全教育和培訓，未進行高空作業等危險作業安全技術交底。

3.太倉市恒源建筑有限公司未安排專門人員進行高空作業現場安全管理，未及時發現并制止使用不符合安全規定要求的移動操作平臺。

4.太倉市恒源建筑有限公司項目部無事故隱患排查治理情況及員工安全培訓等的書面資料

㈢事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于太倉市恒源建筑有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，安全防護措施缺失，事故隱患排查不到位，員工安全生產意識淡薄引發的生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠太倉市恒源建筑有限公司未對現場員工進行安全教育培訓、技術交底、安全告知，隱患排查、現場監管及安全措施缺失是事故的責任單位。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉市恒源建筑有限公司實施行政處罰。

㈡曹煒棟，太倉市恒源建筑有限公司法定代表人，未認真履行安全生產管理職責，未就蘇州瑞高新材料有限公司項目建立安全生產責任制；未組織制定安全生產規章制度及操作規程；未有效督促、檢查工程項目的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對曹煒棟實施行政處罰。

㈢監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為。

㈣經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

㈤要求太倉市恒源建筑有限公司對企業員工做好安全普及教育工作。

㈥事故發生后，已責令太倉市恒源建筑有限公司立即暫停蘇州瑞高新材料有限公司屋面修繕項目施工，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

六、整改要求

㈠太倉市恒源建筑有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，杜絕各類生產安全事故的發生。

㈡太倉市恒源建筑有限公司應對所有工地進行一次全面的安全隱患排查工作，堅決制止使用不符合安全規定要求的移動操作平臺，切實加強防范措施。同時加強員工安全教育，增強員工的安全意識。

㈢屬地政府及職能部門應舉一反三，加大檢查力度，督促相關企業落實主體責任，杜絕使用不符合安全規定要求的移動操作平臺，確保不再發生類似生產安全事故。

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