玖龍紙業（太倉）有限公司“10.14”機械傷害事故調查報告

玖龍紙業（太倉）有限公司

“10.14”機械傷害事故調查報告

2016年10月14日18時52分，接“110”報稱“位于太倉市港區的玖龍紙業（太倉）有限公司一工人因安全帶被卷入機器，致使該工人受傷，傷勢嚴重，目前正在醫院搶救。”

    事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了玖龍紙業（太倉）有限公司“10.14”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：玖龍紙業（太倉）有限公司

㈡事故發生時間：：2016年10月14日17時45分許

㈢事故發生地點：玖龍紙業（太倉）有限公司海龍分廠造紙車間

㈣事故類別：機械傷害事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：145萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

玖龍紙業（太倉）有限公司，地址：太倉市港口開發區浮橋鎮楊林河北；法定代表人：張茵；注冊資本：45072萬元美元；公司類型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)；成立時間：2002年06月26日；營業期限：2002年06月26日至2052年06月25日；經營范圍：生產高檔紙及紙板（不含新聞紙）及配套建設自備熱電廠、自備兼公用碼頭，銷售公司自產產品。從事上述產品相關的廢紙進出口業務（不涉及國營貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規定辦理申請）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、事故發生經過及救援情況

2016年10月14日17時45分許，在位于太倉市港區的玖龍紙業（太倉）有限公司海龍分廠造紙車間20號機烘缸6組傳動處，工人游志華在打掃衛生時，隨身佩戴的安全帶被電機傳動軸卷入，造成游志華被勒傷。事故發生后，傷者游志華立即被送到醫院搶救，經搶救無效死亡。

四、事故原因分析和事故性質

經現場勘查及對相關人員詢問調查了解情況如下：

玖龍紙業（太倉）有限公司海龍分廠造紙車間20號機烘缸6組傳動部位電機、傳動軸、減速箱從北往南依次排布；電機與減速箱之間傳動部分寬25厘米；傳動軸上有一寬21.5厘米、高50厘米的防護罩；防護罩靠近電機側有東西對稱的寬7.5厘米、高22厘米的長方形開口；防護罩西側有部分變形，四腳固定螺口無明顯拉傷痕跡；兩個螺帽在基座東側，基座上四個固定螺栓上無螺帽；在靠近電機側傳動軸上纏繞有安全繩和褲管，褲管在內；在靠近減速機側傳動軸上纏繞有抹布。

調查了解：游志華當時狀態為臀部坐在電機的東側水泥基礎上，右側后背貼靠在傳動軸上，頭垂在減速機東側水泥基礎上，右手搭在減速機上面，右腿斜翹在減速機上面，右腳朝南，左側手臂垂在電機水泥基礎東側下方，左腿小腿搭在電機水泥基礎東側下方，左腿上面沒有褲子。

根據現場勘查情況及了解發現游志華時的狀態分析：2016年10月14日16時30分許，玖龍紙業（太倉）有限公司海龍分廠造紙車間20號機丙班副值長陳瑞安排游志華負責打掃20號機傳動二樓19號立柱至表膠熱風箱范圍衛生。當游志華打掃20號機烘缸6組傳動側時，抹布被傳動軸卷入，位置在靠近減速機側。游志華在抹布被傳動軸卷入后，未按照《現場崗位安全違章違紀行為考核標準》規定“不得對運轉中設備的危險部位進行清理、調整、檢修或異常情況處理”要求進行操作，騎跨站在傳動軸承處，左腿褲管從防護罩的東側寬7.5厘米、高22厘米的長方形開口被傳動軸卷入，失去平衡摔倒的過程中佩戴的安全繩被傳動軸卷入，由于電機轉速為840轉/分鐘，造成游志華瞬間被勒傷。

㈠事故直接原因：

游志華在抹布被傳動軸卷入后，違反《現場崗位安全違章違紀行為考核標準》的操作要求，導致其佩戴的安全繩被傳動軸卷入，造成游志華瞬間被勒是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.玖龍紙業（太倉）有限公司及其海龍分廠負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2.玖龍紙業（太倉）有限公司海龍分廠造紙車間20號機烘缸6組傳動軸防護罩靠近電機側有東西對稱的寬7.5厘米、高22厘米的長方形開口，不符合《機械安全、防護裝置固定式和活動式防護裝置設計與制造一般要求》（GB／T8196-2003）的要求。

3. 玖龍紙業（太倉）有限公司海龍分廠造紙車間20號機烘缸6組傳動軸防護罩固定螺帽不齊全，固定不牢靠。

㈢事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于玖龍紙業（太倉）有限公司及其海龍分廠負責人未認真履行安全生產管理職責，安全防護實施不到位，事故隱患排查不到位，員工違反操作規程而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠玖龍紙業（太倉）有限公司安全防護設施不符合要求，且安裝不牢靠是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對玖龍紙業（太倉）有限公司實施行政處罰。

㈡王小川，玖龍紙業（太倉）有限公司海龍分廠副廠長（主持日常工作），未認真履行安全生產職責，未及時發現并消除生產安全事故隱患，建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對王小川實施行政處罰。

㈢游志華在抹布被傳動軸卷入后，違反《現場崗位安全違章違紀行為考核標準》的操作要求，導致其佩戴的安全繩被傳動軸卷入，造成游志華瞬間被勒，是事故的直接責任方。鑒于游志華已經死亡，免予追究相關責任。

㈣監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，尚未發現違反行政紀律的行為。一經發現，依法依紀給予處理。

㈤經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

㈥要求企業對職工做好安全普及教育工作。

㈦事故發生后，已責令玖龍紙業（太倉）有限公司海龍分廠造紙車間立即暫停生產，全廠進行全面安全隱患排查，同時事故按照“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

六、整改要求

㈠玖龍紙業（太倉）有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

㈡玖龍紙業（太倉）有限公司應對全廠傳動設施進行一次全面的安全隱患排查工作，落實整改措施，消除類似安全隱患。同時加強員工安全教育，增強員工的安全意識，杜絕違章、違規操作。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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