太倉卓高玻璃制品有限公司“11.5”物體打擊事故調查報告

太倉卓高玻璃制品有限公司

“11.5”物體打擊事故調查報告

2016年11月5日23時02分，接“110”報稱“位于太倉長江口旅游度假區閘南的一玻璃廠內發生一起工人被砸傷的事故，傷者經搶救無效死亡。”

     事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了太倉卓高玻璃制品有限公司“11.5”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：太倉卓高玻璃制品有限公司

㈡事故發生時間：2016年11月5日22時30分許

㈢事故發生地點：太倉卓高玻璃制品有限公司生產車間

㈣事故類別：物體打擊事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：97.5萬（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉卓高玻璃制品有限公司，地址：瀏河鎮閘南村；法人代表：俞秀娣；注冊資本：500萬元整；公司類型：有限責任公司；成立時間：2001年12月19日；營業期限：2001年12月19日至2031年12月18日；經營范圍：生產、加工、銷售鋼化玻璃制品、夾層玻璃制品、中空玻璃制品、防火玻璃制品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、當地監管部門履職情況

2016年初，瀏河鎮政府與太倉卓高玻璃制品有限公司簽訂了《太倉市工業生產企業安全生產告知承諾書》，發放《太倉市安全生產手冊》， 3月份發放《關于舉辦安全生產管理人員換證復訓班的通知》，9月底發放《生產經營單位落實安全生產主體責任工作指南》，要求企業切實履行企業安全生產主體責任。

瀏河鎮政府分別于3月1日、5月11日到該公司進行現場檢查，對發現問題要求企業整改，5月17日，該公司提交整改計劃，主要負責人也按要求參加培訓取證，8月11日鎮巡查中隊對該公司進行現場進行檢查，問題已整改完成。9月29日瀏河鎮分管安全領導帶隊檢查，要求企業建立健全安全生產責任制、嚴格落實隱患排查制度、同時積極進行三級安全標準化證書到期復審工作。事故發生后瀏河鎮政府要求該公司進行全面安全隱患排查，該公司隨后立即聘請了第三方安全評價機構進行了全廠的隱患排查，并根據排查情況制定整改計劃，按計劃落實整改。

四、事故發生經過及救援情況

2016年11月5日20時左右，在太倉卓高玻璃制品有限公司生產車間內，張士亮、段允偉、崔小東、嚴邦海四人開始上夜班，段允偉與嚴邦海在車間東側，負責收彎鋼玻璃機（即平鋼玻璃機）上的玻璃；張士亮和崔小東在車間中間位置，平鋼玻璃機尾部處，負責收平鋼玻璃機上出來的玻璃，并裝到專用的玻璃架子上（玻璃架呈倒“T”型，可分兩側放置玻璃）。玻璃架放置在平鋼玻璃機北側地面上，手動液壓車叉齒自北向南穿過玻璃架底部。至22時30分左右，張士亮和崔小東已在玻璃架南側放滿了鋼化好的玻璃。此時，張士亮去移動玻璃架旁邊放置墊紙的小平板車，崔小東一人在玻璃架南側用尼龍繩捆扎架子上的玻璃，準備捆扎完之后移位繼續往架子的另一側裝玻璃，在捆扎過程由于操作不當造成架子上的玻璃突然傾倒，崔小東躲閃不及，被壓在玻璃與平鋼玻璃機之間，造成胸腹部受傷，隨后被送往瀏河醫院搶救，經搶救無效死亡。

五、事故原因分析和事故性質

經現場勘查：玻璃架子放置于平鋼玻璃機北側地面，液壓車叉車自北向南插入架子底部，勘察時該液壓車無壓力，現場共有27片鋼化玻璃倒在架子與平鋼玻璃機之間（含一片已破碎玻璃）。玻璃架子總高度2.34米，底座離地面高度0.29米，架子對稱設計，放置玻璃的延伸支架長度約0.34米，放置的玻璃具體型號為3.110米×1.158米（17片）、3.457米×1.158米（5片）、3.363米×1.158米（5片），均為0.008米厚，總重約1.98噸。經對相關人員調查了解：事發時，架子南側已放滿玻璃，需要轉180度繼續在架子另一側放玻璃，由于完成半架產品后需要捆扎，在捆扎過程中，崔小東在玻璃正面操作，因身高較矮，約1.5米高，捆扎時操作不當造成玻璃傾倒。由于崔小東在玻璃與平鋼玻璃機之間，沒有退讓空間，崔小東躲閃不及被玻璃砸到胸腹部受傷。

㈠事故直接原因

崔小東在玻璃與平鋼玻璃機之間一人捆扎玻璃時，由于操作不當造成玻璃傾倒，且避讓空間不足被砸傷，是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1．太倉卓高玻璃制品有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，公司雖已制定《玻璃搬運操作規程》，但規程中未具體明確玻璃落架時的安全注意事項，如：捆綁前檢查玻璃是否堆放到位、是否晃動，操作時人員的安全位置等未作明確規定，員工操作時存在安全隱患。太倉卓高玻璃制品有限公司及其主要負責人未及時檢查發現并消除玻璃落架作業中的安全隱患。

2. 太倉卓高玻璃制品有限公司對操作工的崗位職責未進行細化，未明確不同崗位的安全職責。

3. 太倉卓高玻璃制品有限公司未對崔小東進行崗前三級安全生產教育培訓，員工安全意識薄弱，缺乏相應安全防范措施。

㈢事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于太倉卓高玻璃制品有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未及時檢查發現并消除生產安全事故隱患，崗前安全生產教育培訓缺失，員工安全生產防范意識薄弱而引發的生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠太倉卓高玻璃制品有限公司未對崔小東進行崗前三級安全生產教育培訓，員工安全生產意識薄弱，缺乏相應安全防范措施是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉卓高玻璃制品有限公司實施行政處罰。

㈡俞柏銘，太倉卓高玻璃制品有限公司總經理，未認真履行安全生產管理職責，未及時檢查發現并消除本單位操作規程中存在的生產安全事故隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對俞柏銘實施行政處罰。

㈢崔小東在玻璃與平鋼玻璃機之間一人捆扎玻璃時，由于操作不當造成玻璃傾倒將其砸傷，是事故發生的直接責任方。鑒于崔小東已經死亡，免予追究相關責任。

㈣經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

㈤要求企業對職工做好安全普及教育工作。

㈥責令太倉卓高玻璃制品有限公司立即暫停生產車間的生產運行，按事故“四不放過”原則進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

七、整改要求

㈠太倉卓高玻璃制品有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》的要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

㈡太倉卓高玻璃制品有限公司應修訂完善《玻璃搬運操作規程》，并對全廠進行一次全面的安全隱患排查工作，落實整改措施。同時應當做好上崗安全生產教育培訓，增強員工的安全意識。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，按照事故掛牌督辦的要求，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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