上海佳方鋼管集團太倉有限公司“1.16”機械傷害事故調查報告

上海佳方鋼管集團太倉有限公司

“1.16”機械傷害事故調查報告

2017年1月16日10時06分，太倉市安監局接港區管委會報稱“位于港區的上海佳方鋼管集團太倉有限公司廠內平板車傷人，傷者傷勢嚴重。”

    事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了上海佳方鋼管集團太倉有限公司“1.16”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：上海佳方鋼管集團太倉有限公司

㈡事故發生時間：：2017年1月16日8時許

㈢事故發生地點：上海佳方鋼管集團太倉有限公司二車間

㈣事故類別：機械傷害事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：142萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

上海佳方鋼管集團太倉有限公司，地址：太倉港港口開發區濱江大道（鋼材剪切配送中心區內），法人代表：顧永發；注冊資本：15280萬元整；公司類型：有限責任公司；成立時間：2007年4月6日；營業期限：2007年4月6日至2037年4月5日；經營范圍：生產、加工、銷售直縫焊鋼管、螺旋縫焊接鋼管、鋼結構件、鋼管配件；自營和代理各類商品及技術的進出口業務（國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、事故發生經過及救援情況

2017年1月16日8時許，在位于太倉市港區的上海佳方鋼管集團太倉有限公司二車間內，維修組組長許家財躺在該車間南跨的一臺電動軌道平車下的地面對平車進行維修作業。此時，車間工人王四清（男，50歲，安徽巢湖人）使用操作手柄移動平車準備去裝貨，平車的移動造成許家財受到擠壓而受傷，隨即許家財被送往太倉人民醫院搶救，經搶救無效后于當日9時49分死亡。

四、事故原因分析和事故性質

對相關人員詢問調查了解情況：2017年1月16日8時不到，上海佳方鋼管集團太倉有限公司二車間拼接工孫運念(男，43歲，山東莒南縣人)將車間南跨的電動軌道平車的故障情況口頭告訴了維修組組長許家財，隨后兩人各自離開。8時左右，許家財一人躺在平車下的地面上進行維修，維修現場未設置警示標志及切斷電源，也無其他人員進行現場監護。此時，二車間工人王四清不知平車下方有人維修，未對平車操作的安全條件進行仔細檢查確認的情況下，操作控制手柄移動平車往東開，平車移動幾秒即前行了3米左右，平車擠壓到了在下方維修作業的許家財。

現場勘查情況：該電動軌道平車位于二車間南跨西側，停放在東西向鋪設的軌道上，下部裝有4個滑輪，平車平臺長6米，寬2.98米，平臺下方靠近西側滑輪位置處有一把扳手，維修現場無任何安全警示標志。

經查閱上海佳方鋼管集團太倉有限公司相關安全管理制度及安全操作規程，公司規定維修人員在設備故障處理時應懸掛警示牌并告誡操作人員不得隨意摘取警示牌。

㈠ 事故直接原因：

許家財維修作業時未采取設置安全警示標志及切斷電源等有效安全措施；王四清未確認平車安全條件的狀況下即移動平車，是造成事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.上海佳方鋼管集團太倉有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2.上海佳方鋼管集團太倉有限公司未就《設備檢維修安全管理制度》、《設備維修人員安全操作規程》及相關的安全操作規程對許家財、孫運念及王四清進行書面的安全生產教育培訓，無相關培訓記錄。

3. 上海佳方鋼管集團太倉有限公司未有效督促員工執行本單位安全生產規章制度和安全操作規程，造成員工在設備維修審批流程及實際維修過程中存在違反公司制度及操作規程的情況出現，存在安全事故隱患。

㈢事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于上海佳方鋼管集團太倉有限公司及主要負責人未認真履行安全生產管理職責，事故隱患排查不到位，對員工安全生產培訓教育欠缺，員工安全意識薄弱，違反操作規程而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠許家財未按照公司制定的《設備維修人員安全操作規

程》的規定進行維修作業，違反安全操作規程，是事故的直接責任方。鑒于許家財已經死亡，免予追究相關責任。

㈡ 上海佳方鋼管集團太倉有限公司未對員工進行崗位

相關的安全生產規章制度及安全操作規程的教育培訓、未督促員工嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對上海佳方鋼管集團太倉有限公司實施行政處罰。

㈢ 宋儉，上海佳方鋼管集團太倉有限公司總經理，未認

真履行安全生產職責，未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對宋儉實施行政處罰。

㈣ 監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉

政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并   將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況進行調查，一經發現違反行政紀律的行為，將依法依紀給予處理。

㈤ 王四清在未完全確認平車周邊環境是否安全的情況

下操作平車啟動，對事故發生負有一定責任。建議公安機關依法調查處理。

㈥ 要求企業工會做好勞動保護監督檢查工作，對職工做

好安全普及教育工作

㈦事故發生后，已責令上海佳方鋼管集團太倉有限公司

立即暫停生產，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

六、整改要求

㈠上海佳方鋼管集團太倉有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

㈡上海佳方鋼管集團太倉有限公司要結合事故對全公司職工進行一次安全生產教育培訓，強化員工的安全生產意識，各車間應結合本車間的實際情況開展教育培訓，杜絕違章違規操作，確保生產安全。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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