瀏河鎮碧桂園上海鳳凰城三期一標段“4.19”高處墜落事故調查報告

瀏河鎮碧桂園上海鳳凰城三期一標段

“4.19”高處墜落事故調查報告

2017年4月19日13時13分許，太倉市安監局接“110”報稱“位于太倉市瀏河鎮的碧桂園上海鳳凰城三期一標段工地發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。”

    事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了瀏河鎮碧桂園上海鳳凰城三期一標段“4.19”高處墜落事故調查組。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：上海望滬建筑勞務有限公司

廣東騰越建筑工程有限公司

㈡事故發生時間：2017年4月19日12時10分許

㈢事故發生地點：瀏河鎮碧桂園上海鳳凰城三期一標段18號樓工地

㈣事故類別：高處墜落事故

㈤事故等級：一般

㈥事故直接經濟損失：100萬元（賠償金）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位

廣東騰越建筑工程有限公司，地址：佛山市順德區北滘鎮工業大道18號，法定代表人：楊寶堅；注冊資本：90000萬元人民幣；公司類型：有限責任公司（外國法人獨資）；成立日期：1997年03月25日；營業期限：1997年03月25日至2017年06月20日；經營范圍：房屋建筑工程的施工，各類地基與基礎工程的施工，建筑機械安裝維修（不含特種設備）；生產、銷售商品混凝土（經營范圍中涉及行政許可的項目憑有效許可證或資質證經營）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

上海望滬建筑勞務有限公司，地址：上海市崇明縣富民支路58號779室，法定代表人:陳長祥；注冊資本：1200萬元整;公司類型：有限責任公司（國內合資）；成立日期：2009年5月20日；營業期限：2009年5月20日至2019年5月19日；經營范圍：建筑勞務分包，建筑裝飾工程施工，市政工程施工，路橋工程施工，河流疏浚工程施工，防水工程施工，園林景觀工程施工，水電安裝，空調、暖通設備安裝，鋼結構安裝，保潔服務，五金交電、建筑材料、裝潢材料、家用電器批發、零售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動。）

該項目建設單位：太倉碧桂園房地產開發有限公司，總包單位：廣東騰越建筑工程有限公司，勞務分包單位：上海望滬建筑勞務有限公司。

三、事故發生經過及救援情況

2017年4月19日12時05分左右，太倉市瀏河鎮的碧桂園上海鳳凰城三期一標段18號樓工地上，龍明仙（女，40歲，安徽安慶人，18號樓東升降機操作工）操作東側施工升降機上升至8-9層處，突然聽見“砰”的一聲有物體砸在升降機頂上，龍明仙隨即在10層處停下，并走出升降機到出料平臺查看，發現是一名女工（聶志芹）墜落在升降機頂，龍明仙隨即大聲呼叫，并馬上回到升降機操作降至地面，聽見呼叫的現場工友紛紛趕來，一起將受傷女工從升降機頂上抬下，并迅速抬出工地，在工地東大門處截了一輛城管執法車將傷者送往瀏河鎮人民醫院搶救，傷者經搶救無效于當日死亡。

四、事故原因分析和事故性質

2017年4月19日上午，放線員武亞林、聶志芹在18號樓12層進行放線，至中午吃飯時還有一間未完成。12時左右，聶志芹乘坐18號樓西側升降機至11層下，然后一手拿鐵鍬一手拿掃把走樓梯上到12層。幾分鐘后，龍明仙便聽見聶志芹墜至其操作的升降機頂部的聲音，而此時升降機處于上升中，位于9層左右處。發現時聶志芹頭朝南，仰面躺在升降機頂部，頭上戴有安全帽，口罩遮著眼睛，頭部一側有點腫，現場無血跡。升降機降至地面后，龍乃貴、汪慶松、李云平（聶志芹丈夫，16號樓施工人員）等人一起將聶志芹抬下升降機頂，并立即送往醫院救治。至于聶志芹如何墜落及墜落過程，現場無人看到，在發現聶志芹墜落后，有管理人員及現場人員發現12層東側出料平臺的防護門開著。當天上午11時40分左右，建設單位太倉碧桂園房地產開發有限公司組織參建各方安全大檢查剛結束，18號樓升降機出料平臺東西兩側防護門均是關閉的。

現場勘查情況：18號樓升降機分東西兩臺吊籠，限位至12層，12層以上設置有防護網，出料平臺口設置兩扇格柵網狀防護門，門只能向內開，門外側設置簡單插銷，原則上只能在升降機上打開插銷，但也可以從防護門里側利用手指穿過格柵網（格柵尺寸為3.2cm×3.2cm）撥開插銷而打開防護門；12層出料平臺及防護門周邊未發現存在孔洞及防護缺失的情況；在防護門的東隔壁房間西南墻角處掛有武亞林的一個軍綠色背包和聶志芹的一個紅色袋子。通過碧桂園工地大門口處的監控顯示，2017年4月19日11時49分聶志芹進入工地，至12時19分被抬出工地（進入工地-走到18號樓-坐升降機上樓-墜落-抬出工地），整個過程約30分鐘。

根據調查，在12層放線的為兩人，放線員為武亞林，聶志芹為輔助放線員，事發時，武亞林還尚未上班。

據聶志芹丈夫李云平陳述，其妻最近感冒吃藥，曾提出工作較辛苦，要回老家休息，但是李云平讓其妻再堅持一年，其妻不太樂意，有點消沉；另工地勞務負責人虞艷民在死者聶志芹床鋪上發現寫有“不忘初心”、“電梯門”的紙條。

事故發生后，市住建局派員對事發現場進行勘查，勘查結果為18號樓12層處南側臨邊防護無缺失，符合防護要求。

經市公安局調查排除他殺，無證據證明其自殺。

綜合以上調查情況，18號樓出料平臺口防護門為內開式，無法向外打開, 18號樓12層處南側臨邊防護無缺失，符合防護要求；聶志芹為輔助放線員，事發時還未到工作時間，無現場目擊證人，因此對聶志芹墜樓的過程無法作出詳細合理的闡述。

㈢事故性質

事故調查組認定這是一起發生在廣東騰越建筑工程有限公司承建的瀏河鎮碧桂園上海鳳凰城三期一標段工地的安全生產事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

聶志芹上崗前接受過安全生產三級教育培訓；事發前，太倉碧桂園房地產開發有限公司組織參建各方剛進行過安全大檢查，檢查發現三期一標段18號樓升降機出料平臺東西兩側防護門均處于關閉狀態， 12層處南側臨邊防護無缺失，符合安全防護要求；通過詢問、現場勘查，對聶志芹墜樓的過程無法作出詳細合理的闡述。

鑒于以上所述，無法對廣東騰越建筑工程有限公司、上海望滬建筑勞務有限公司及其相關人員在該起事故中存在的違法行為進行明確的認定，無法對廣東騰越建筑工程有限公司、上海望滬建筑勞務有限公司及其相關人員對事故發生負有的責任進行認定，建議不予追究廣東騰越建筑工程有限公司、上海望滬建筑勞務有限公司及其相關人員責任。

六、整改建議

建議廣東騰越建筑工程有限公司、上海望滬建筑勞務有限公司進一步加強安全生產管理工作，加強施工作業人員的安全教育，及時了解和掌握施工作業人員的思想動態，及時發現并消除施工作業人員的不安全心理、生理因素，牢固樹立"安全第一、預防為主、綜合治理"的方針，切實做好安全生產管理工作。

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