蘇州達諾鑄造有限公司“6.25”物體打擊事故調查報告

蘇州達諾鑄造有限公司

“6.25”物體打擊事故調查報告

2017年6月26日0時13分，太倉市安監局接“110”報稱“位于港區的蘇州達諾鑄造有限公司內一工人被墜物砸傷，送醫院后搶救無效死亡。”

    事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了蘇州達諾鑄造有限公司“6.25”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：蘇州達諾鑄造有限公司

㈡事故發生時間：2017年6月25日0時20分許

㈢事故發生地點：蘇州達諾鑄造有限公司煉鋼車間烘烤工段處

㈣事故類別：物體打擊事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：95.9萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

蘇州達諾鑄造有限公司，地址：太倉港港口開發區，法人代表：周善高；注冊資本：2980萬美元；公司類型：有限責任公司（外國法人獨資）；成立時間：2003年08月20日；營業期限：2003年08月20日至2053年08月19日；經營范圍：開發、生產鑄鋼件及其五金件、金屬制品，銷售公司自產產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、事故發生經過及救援情況

2017年6月25日0時20分許，煉鋼廠精煉爐爐長丁鐵津（男，48歲，江蘇宜興人）安排爐前工郭顯剛送流程卡到連鑄拉鋼區域。郭顯剛未走安全通道，而是從吊包區域的烘烤工段后側（東側）通過。此時，滑板工周四偉（男，45歲，安徽宿州人）正在該工段操作烤包器烘烤蓋上翻，蓋子上翻過程中后限位失效，拉斷連接部件后掉下，正好砸中經過的郭顯剛，造成其重傷。隨后，現場工人在聽到郭顯剛呼救后，發現蓋板砸倒人，即喊人前來抬起蓋板救援，并迅速送往太倉市第一人民醫院搶救，郭顯剛終因傷勢嚴重搶救無效于當日8時40分死亡。

四、事故原因分析和事故性質

現場勘查情況：事發位置位于蘇州達諾鑄造有限公司煉鋼車間中間靠東面的烘烤工段，烘烤工段共有并排兩個烤包器，涉事烤包器為北側一個；北側烤包器蓋板已墜于該設備后側（東側），蓋子直徑約3米；該烤包器與蓋板連接的北側的一個軸承座已被拉脫碎裂，并掉在地上。

㈠ 事故直接原因：

烤包器蓋板上翻過程中后限位失靈，致蓋板連接部件斷裂脫落砸中從烤包器后側經過的郭顯剛，是造成事故發生的直接原因。

㈡ 事故間接原因

1. 蘇州達諾鑄造有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定車間人員通行（禁行）的相關管理制度；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2. 蘇州達諾鑄造有限公司未對涉事烤包器更換安全部件、調試及驗收情況作書面記錄，公司的隱患排查未涉及對烤包器的檢查，對安全設備設施或安全部件管理不到位，未及時發現存在的事故隱患。

3. 蘇州達諾鑄造有限公司未對烤包器操作人員周四偉進行該設備安全操作規程的培訓，公司安全教育培訓工作不到位，郭顯剛安全意識薄弱，通過吊包區域時未走安全通道。

㈢ 事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于蘇州達諾鑄造有限公司及主要負責人未認真履行安全生產管理職責，事故隱患排查及員工安全教育培訓不到位，員工安全意識淡薄而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠蘇州達諾鑄造有限公司未就烤包器安全操作規程對該崗位人員進行教育和培訓，員工安全意識薄弱；設備設施的安全部件更換、維護、調試和驗收未按規定進行記錄，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對蘇州達諾鑄造有限公司實施行政處罰。

㈡ 周善富，蘇州達諾鑄造有限公司常務副總經理，未認

真履行安全生產職責，未組織制定車間人員通行（禁行）的相關管理制度，未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對周善富實施行政處罰。

㈢ 監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉

政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并   將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況。

㈣ 經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成

犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

㈤ 要求企業工會做好勞動保護監督檢查工作，對職工做

好安全普及教育工作。

㈥ 事故發生后，已責令蘇州達諾鑄造有限公司立即暫停

生產，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

六、整改要求

㈠蘇州達諾鑄造有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任。同時請第三方專業機構對全廠進行一次全面的安全事故隱患排查，落實排查的隱患整改工作，確保企業生產安全。

㈡蘇州達諾鑄造有限公司要結合事故對全公司職工進行一次安全生產教育培訓，強化員工的安全生產意識，督促員工嚴格執行企業安全生產規章制度和操作規程，保證生產安全。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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