蘇州地和樁業有限公司廠區內 “6.10”機械傷害事故調查報告

蘇州地和樁業有限公司廠區內

“6.10”機械傷害事故調查報告

2017年6月10日13時22分左右，接“110”報稱太倉市雙鳳鎮泥涇村的地和管樁公司廠區內發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了蘇州地和樁業有限公司廠區內“6.10”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：昆山市玉山鎮展宏建材廠、蘇州地和樁業有限公司

㈡事故發生時間：2017年6月10日12時40分許

㈢事故發生地點：蘇州地和樁業有限公司B車間

㈣事故類別：機械傷害事故

㈤事故等級：一般事故

㈥死亡人員概況

二、事故相關單位概況

昆山市玉山鎮展宏建材廠，地址：玉山鎮馬莊村高家甸村南吳淞江邊，經營者：崔進杰；類型：個體工商戶；成立時間：2011年06月24日；經營范圍：砼磚制造；砼砌塊制造、黃砂、石子、水泥銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

蘇州地和樁業有限公司，地址：太倉市雙鳳鎮新楊村204國道東側，法人代表：朱明峰；注冊資本：6167.83萬元整；公司類型：有限責任公司；成立時間：2003年07月25日；營業期限：2003年07月25日至2053年07月24日；經營范圍：生產和銷售水泥制品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2014年6月26日，蘇州地和樁業有限公司（甲方）與上海萬駿環保科技有限公司（乙方）簽訂《協議書》，《協議書》中載明“甲方擁有管樁生產線所產生的余漿交予乙方處理…，協議期限為二年起止時間2014年7月1日至2016年7月1日”。2014年10月30日，上海萬駿環保科技有限公司將《管樁余漿設備交接單》告知蘇州地和樁業有限公司，《管樁余漿設備交接單》中載明將管樁余漿買賣往來業務和原有的余漿處理設備一并轉讓給昆山市玉山鎮展宏建材廠。詳見《協議書》、《管樁余漿設備交接單》

三、事故發生經過及救援情況

2017年6月10日8時左右，昆山市玉山鎮展宏建材廠經營者崔進杰電話聯系不到工人袁立同（男，62歲，江蘇興化人，昆山市玉山鎮展宏建材廠派駐在蘇州地和樁業有限公司進行查看清掃余漿桶的工人）,便電話聯系蘇州地和樁業有限公司電工陳天偉，讓其尋找工人袁立同。2017年6月10日12時40分許，陳天偉在蘇州地和管樁公司B車間發現袁立同漂浮在余漿桶內，面部朝下，此時電機還處于運轉狀態，人已死亡。陳天偉將事故情況通知電工楊海軍，楊海軍立即到距離余漿桶5、6米處的地方把電源關掉，隨后袁立同的兒子袁月欽到達現場，將袁立同從余漿桶打撈出來。

對相關人員詢問調查了解情況：2017年6月9日16時左右，貨車司機劉再同最后一次見到袁立同，劉再同當時同袁立同一起將余漿桶內的余漿抽到貨車上，并將泥漿泵清洗，隨后袁立同去余漿桶內清理雜質。待清理完后，袁立同告訴劉再同明天要下雨，要找東西蓋一下余漿桶周圍的電器設備，并告訴劉再同明天是否來拉余漿等他電話，隨后劉再同開貨車離去。6月10日12時40分許，袁立同被發現漂浮在余漿桶內。

四、事故原因分析和事故性質

現場勘查情況：該余漿桶位于蘇州地和管樁公司A、B兩個車間之間，屬于B車間，B車間位于整個車間的右側。余漿桶是固定式的，圓桶形狀，開口在頂上，無防護措施，直徑約為2米，高度約為1.5米，電機位于余漿桶的正上方，電機的下邊連接攪拌裝置。

㈠事故直接原因：

根據現場勘查情況和對相關人員詢問調查，推測袁立同在做電機防護時不慎墜落余漿桶是造成事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.昆山市玉山鎮展宏建材廠及其經營者未認真履行安全生產管理職責，未組織制定余漿清理制度和崗位安全操作規程；未對涉事余漿桶進行隱患排查，未能及時發現并消除余漿桶周邊安全防護措施不到位的安全隱患問題。

2.昆山市玉山鎮展宏建材廠未對派駐在蘇州地和樁業有限公司廠區工作的員工進行安全生產教育和培訓。

3.蘇州地和樁業有限公司未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。蘇州地和樁業有限公司將B車間的一部分場所供昆山市玉山鎮展宏建材廠進行余漿處理，未簽訂專門的安全生產管理協議，蘇州地和樁業有限公司未對昆山市玉山鎮展宏建材廠的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查。

㈢事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，調查了事故發生的原因，一致認定這是一起由于昆山市玉山鎮展宏建材廠及其經營者未認真履行安全生產管理職責，事故隱患排查不到位，對派駐在蘇州地和樁業有限公司廠區工作的員工安全生產培訓教育欠缺；蘇州地和樁業有限公司未對昆山市玉山鎮展宏建材廠的余漿處理作業安全生產工作統一協調、管理而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠昆山市玉山鎮展宏建材廠（經營者崔進杰）未認真履行安全生產職責，未組織制定余漿的清理制度和崗位安全操作規程；未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患；未對余漿桶進行隱患排查；未能發現并及時消除余漿桶周邊安全防護措施不到位的安全隱患問題；未對派駐在蘇州地和樁業有限公司廠區工作的員工進行安全生產教育和培訓，是事故的主要責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對昆山市玉山鎮展宏建材廠（經營者崔進杰）實施行政處罰。

㈡蘇州地和樁業有限公司將余漿處理這一項目發包給昆山市玉山鎮展宏建材廠，兩單位都在B車間進行生產作業活動。蘇州地和樁業有限公司未與昆山市玉山鎮展宏建材廠簽訂專門的安全生產管理協議；未對昆山市玉山鎮展宏建材廠在B車間的安全生產工作統一協調、管理，未定期進行安全檢查，并及時消除事故隱患。蘇州地和樁業有限公司對事故的發生，負有管理責任。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對蘇州地和樁業有限公司實施行政處罰。

㈢監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況進行調查，一經發現違反行政紀律的行為，將依法依紀給予處理。

㈣經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

㈤要求企業對職工做好安全普及教育工作。

㈥事故發生后，已責令蘇州地和樁業有限公司立即暫停生產，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

六、整改要求

㈠蘇州地和樁業有限公司和昆山市玉山鎮展宏建材廠要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

㈡蘇州地和樁業有限公司和昆山市玉山鎮展宏建材廠要結合事故對全公司職工進行一次安全生產教育培訓，強化員工的安全生產意識，各車間應結合本車間的實際情況開展教育培訓，杜絕違章違規操作，確保生產安全。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

注：本文當事人身份證號碼已做去標識化處理