太倉申星鍛造有限公司“6.30”機械傷害事故調查報告

太倉申星鍛造有限公司

“6.30”機械傷害事故調查報告

2017年6月30日9時20分許，太倉市安監局接“110”報稱“位于新區無錫路6號的太倉申星鍛造有限公司內發生一起機械傷害事故，造成一人受傷，傷者當場死亡。”

    事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了太倉申星鍛造有限公司“6.30”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：太倉申星鍛造有限公司

㈡事故發生時間：：2017年6月30日9時20分許

㈢事故發生地點：太倉申星鍛造有限公司車間內

㈣事故類別：機械傷害事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：120萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉申星鍛造有限公司，地址：太倉市城廂鎮板橋區無錫路6號，法人代表：陳紀平；注冊資本：500萬元整；公司類型：有限責任公司；成立時間：2006年2月8日；營業期限：2006年2月8日至2026年2月7日；經營范圍：生產、加工、銷售鍋爐管件、電氣機械及零配件；金屬結構件加工；經銷機電設備、金屬材料；自有房屋租賃、物業管理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、事故發生經過及救援情況

2017年6月30日9時20分許，在位于太倉市新區無錫路6號的太倉申星鍛造有限公司生產車間，縱剪機收料工楊興高站在鋼卷出料坑內（位于鋼卷南側），發現北側鋼卷松動，便用手（戴皮手套）將長約1米、寬約3厘米的鐵質打包帶墊進北側鋼卷內進行調整下料鋼卷松緊，身體不慎被轉動的鋼卷卷入，造成其當場死亡。

四、事故原因分析和事故性質

㈠ 事故直接原因：

在縱剪機正常運轉情況下，楊興高用鐵制打包帶調整縱剪機收料卷筒松緊，身體被轉動的鋼卷卷入是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉申星鍛造有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定本單位安全生產責任制以及縱剪機收料卷筒調整松緊的安全操作規程；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2. 太倉申星鍛造有限公司安全管理欠缺，公司主要負責人和安全管理人員未參加安全生產教育培訓；未建立事故隱患排查治理制度，無事故隱患排查治理、安全生產會議、安全檢查等相關記錄臺賬。

3.太倉申星鍛造有限公司對楊興高進行崗前安全生產教育培訓欠缺，僅進行了車間級安全生產教育培訓，未實施公司級和班組級安全生產教育培訓；未針對其崗位進行安全技術交底，未向其告知作業場所和工作崗位存在的危險因素及防范措施。

㈢事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于太倉申星鍛造有限公司及主要負責人未認真履行安全生產管理職責，安全管理欠缺，員工安全培訓教育不到位，員工安全意識薄弱而引發的生產安全責任事故。

五、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠ 太倉申星鍛造有限公司未認真履行安全生產管理職

責，安全管理欠缺，安全管理人員未參加安全生產教育培訓；未建立事故隱患排查治理制度及事故隱患排查治理、安全生產會議、安全生產檢查等相關記錄臺賬；崗前安全生產教育培訓不到位，未對從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉申星鍛造有限公司實施行政處罰。

㈡ 陳紀平，太倉申星鍛造有限公司總經理，未認真履行

安全生產職責，作為主要負責人未參加安全生產教育培訓；未組織制定本單位安全責任制及相關安全操作規程；未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患，對事故發生負有管理責任。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對陳紀平實施行政處罰。

㈢ 監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉

政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況進行調查，一經發現違反行政紀律的行為，將依法依紀給予處理。

㈣ 經調查無證據表明事故中相關人員的行為涉嫌構成

犯罪,需依照刑法有關規定追究刑事責任。

㈤ 要求企業工會做好勞動保護監督檢查工作，對職工做

好安全普及教育工作。

㈥ 事故發生后，已責令太倉申星鍛造有限公司立即暫停

生產，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

六、整改要求

㈠太倉申星鍛造有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，對全廠進行全面的安全生產隱患排查，落實企業主體責任，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。

㈡太倉申星鍛造有限公司要結合事故對全公司職工進行一次安全生產教育培訓，強化員工的安全意識，完善各項安全生產規章制度、操作規程，督促員工嚴格執行單位的相關安全生產制度和操作規程，確保生產安全。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

注：本文當事人身份證號碼已做去標識化處理