怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司“8.22”物體打擊事故調查報告

怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司

“8.22”物體打擊事故調查報告

2017年8月22日10時49分許，太倉市安監局接浮橋鎮安監辦報稱“位于太倉市浮橋鎮的怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。”

    事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司“8.22”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司

㈡事故發生時間：2017年8月22日9時10分許

㈢事故發生地點：怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司浮選車間301壓縮機處

㈣事故類別：物體打擊事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：135萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司，地址：太倉市浮橋鎮滬浮璜公路88號，法人代表：黃崇勝；注冊資本：202540萬美元；公司類型：股份有限公司(臺港澳與境內合資、上市)；成立時間：2001年03月15日；營業期限：2001年03月15日至******；經營范圍：生產、加工新型合金材料和各類新型有色金屬材料、黑色金屬材料及其制品、環保機械設備、熔煉設備、分選設備，銷售公司自產產品；從事與本企業生產的同類商品及礦產品的進出口、批發業務（不含鐵礦石、氧化鋁、鋁土礦；不涉及國營貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規定辦理申請）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、當地監管部門履職情況

2017年3月，浮橋鎮人民政府與怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司（以下簡稱“怡球金屬”）簽訂了《太倉市工業生產企業安全告知承諾書》，并發放了《安全生產法》《江蘇省安全生產條例》《太倉市安全生產手冊》、各類安全培訓通知及生產經營單位落實安全生產主體責任工作指南等相關安全文件，結合“安全生產月”、“六防”、 “百日會戰”組織企業自查及發放相關宣傳資料，督促企業切實履行企業安全生產主體責任、加強安全生產管理。

2017年4月28日，浮橋鎮政府組織三套班子領導帶隊進行節前安全大檢查，結合浮橋鎮“六防”實施方案，進行了“六防”安全生產檢查。事故發生后浮橋鎮人民政府立即要求該公司停產整頓，配合太倉市安監局和公安局開展事故調查；立即組織員工開展安全生產操作規程培訓及此次工亡事故教訓反思大會，舉一反三吸取此次沉痛教訓；并建議該公司聘請第三方專業機構對全廠進行全面的安全隱患排查及整改。

四、事故發生經過及救援情況

2017年8月22日8時，怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司維修班長金峰(男，40歲，江蘇太倉人)安排工人楊立新（男，41歲，江蘇鹽城人）做設備維修保養。2017年8月22日9時10分許，楊立新在浮選車間301壓濾機（處于停用狀態）處進行設備保養工作時，被斷裂的301壓濾機油缸進油高壓油管抽打在腰部受重傷。楊立新受傷后電話維修班班長金峰求救，金峰到達現場后，發現楊立新腰部受傷，并且意識不清，立即撥打了120將楊立新送往太倉市第一人民醫院救治。楊立新終因傷勢嚴重，經醫院搶救無效于2017年8月22日10時30分死亡。

五、事故原因分析和事故性質

現場勘查情況：事發位置位于怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司浮選車間，浮選車間一共有五臺壓濾機：一臺位于濕式除塵機下方；四臺壓濾機相互毗鄰，位于浮選車間中間靠西側的位置。涉事壓濾機為四臺毗鄰壓濾機中西南角位置的301壓濾機；南側進油端連接處油管已經破裂脫落在平臺上。工作時壓濾機油缸油管的壓力為20MPA；301壓濾機外側有護欄；301壓濾機上未見安全警示標志。

㈠ 事故直接原因：

浮選車間301壓濾機油缸進油高壓油管未安裝安全防護裝置，維修保養作業時發生破裂脫落，抽打到工人楊立新的腰部是造成事故發生的直接原因。

㈡ 事故間接原因

1. 怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定車間壓濾機維修保養安全操作規程，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2. 怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司未對301壓濾機設置安全防護措施，未在301壓濾機上設置安全警示標志，事故隱患排查治理不到位。

3. 怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司未對壓濾機維修保養人員楊立新進行班組級安全教育培訓，公司安全教育培訓工作不到位。

㈢ 事故性質

事故調查組在調查取證的基礎上，召開事故分析會，查清了事故發生的原因，認定這是一起由于怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司及主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定車間壓濾機維修保養安全操作規程，事故隱患排查治理及員工安全教育培訓不到位而引發的生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司未開展有關壓濾機維修保養方面的安全生產教育和培訓，員工安全意識薄弱；未對壓濾機設置安全防護措施，未在壓濾機上設置安全警示標志，隱患排查治理不到位，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司實施行政處罰。

㈡ 顧俊磊，怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司副

總經理(該公司實際負責人)，未認真履行安全生產職責，未組織制定車間壓濾機維修保養的安全操作規程，未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對顧俊磊實施行政處罰。

㈢ 要求企業工會做好勞動保護監督檢查工作，對職工做

好安全普及教育工作。

七、整改要求

㈠事故發生后，已責令怡球金屬資源再生（中國）股份

有限公司浮選車間立即暫停生產，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

㈡怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，修訂完善公司的安全操作規程，落實企業主體責任。同時請第三方專業機構對全廠進行一次全面的安全事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保企業生產安全。

㈢怡球金屬資源再生（中國）股份有限公司要結合事故對全公司職工進行一次安全生產教育培訓，強化員工的安全生產意識，確保生產安全。

㈣屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

注：本文當事人身份證號碼已做去標識化處理