晏源五金（太倉）有限公司“9.25”物體打擊事故調查報告（初報事故時間9月27日）

晏源五金（太倉）有限公司

“9.25”物體打擊事故調查報告

（初報事故時間9月27日）

2017年9月25日15時30分左右，在位于太倉市浮橋鎮瀏家港的晏源五金（太倉）有限公司拉絲車間內，發生一起物體打擊事故，造成一人死亡。

    事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察局、公安局、浮橋鎮政府、安監局、總工會等部門有關人員組成的晏源五金（太倉）有限公司“9.25”物體打擊事故調查組（以下簡稱事故調查組）。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：晏源五金（太倉）有限公司

㈡事故發生時間： 2017年9月25日15時30分許

㈢事故發生地點：晏源五金（太倉）有限公司拉絲車間內

㈣事故類別：物體打擊事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：90萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

晏源五金（太倉）有限公司，地址：江蘇省太倉市瀏家港鎮，法定代表人：黃民毅；注冊資本：440.097300萬港元；公司類型：有限責任公司(外國法人獨資)；成立時間：2001年07月11日；營業期限：2001年07月11日至2051年07月10日；經營范圍：生產和銷售各類緊固件坯料、拉絲、有色金屬復合材料，新型合金材料。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、當地監管部門履職情況

2017年3月，浮橋鎮人民政府與晏源五金（太倉）有限公司簽訂了《太倉市工業生產企業安全告知承諾書》，2017年6月、8月，浮橋鎮安監科結合“六防”、“百日會戰”組織企業自查及發放相關宣傳資料，要求企業切實履行企業安全生產主體責任、加強安全生產管理。

2017年8月2日、8月24日，浮橋鎮安監科對該企業進行“百日會戰”隱患排查治理檢查和日常監督檢查，督促該企業做好職業衛生體檢、檢測、申報，安全隱患排查，應急預案演練和機器設備的檢維修、保養工作，并做好臺帳。

事故發生后，浮橋鎮人民政府要求該公司積極配合太倉市安監局和公安局開展事故調查；并立即組織全體員工開展安全生產操作規程培訓，舉一反三，吸取此次沉痛教訓；同時要求鎮區其他企業扎實開展隱患大排查、完善各項危險作業及檢維修作業安全操作規程并認真落實。

四、事故發生經過及救援情況

2017年9月25日15時30分許，在晏源五金（太倉）有限公司拉絲車間中間位置靠北側門口的自制打包架處，白國友在對放置于打包架東側端鐵管上的鋼絲卷進行打包時，鋼絲卷連同打包架向東側傾倒，砸到白國友頭部，公司員工陳萍和酸洗工師立泉發現白國友受傷后立即喊來維修工孫崇信一起對其進行救援，師立泉用叉車將壓倒白國友的鋼卷叉起后，三人將白國友拽出，隨即通知公司副經理、現場負責人黃安東，黃安東到場后撥打120，120到場后確認白國友已當場死亡。事故發生后，晏源五金（太倉）有限公司負責人未向110報警，也未及時上報太倉市安全生產監督管理部門和屬地政府，直至2017年9月26日9時17分左右公司總經理助理黃安遠打電話將事故情況上報。

五、事故原因分析和事故性質

現場勘查情況：涉事打包架系公司自制，主體是中空的金屬圓柱桶，高137厘米，直徑約80厘米，桶身下端均勻分布焊有8個長約33.5厘米的“工”字鋼作為支撐，桶身上端焊接一根長約220厘米的“工”字鋼，兩端伸出桶身各約70厘米，伸出部分套有直徑13厘米的鐵管，包裝時用于掛放線材，鐵管與桶身的焊接處均已斷裂，其中東側一端已略微向下彎曲變形，形成約5度角的傾斜，鐵管上未設置任何防滑落的裝置或措施；涉事打包架與地面未做固定，現場未見打包相關安全警示及操作注意事項；涉事線材鋼卷寬度約55厘米，外徑約130厘米，內徑約110厘米，線材直徑約12毫米，總重一噸多。

㈠ 事故直接原因

白國友利用打包架進行鋼絲卷打包時，打包架重心失衡，鋼絲卷連同打包架傾倒，白國友頭部被鋼絲卷砸傷是事故發生的直接原因。

㈡ 事故間接原因

1．晏源五金（太倉）有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；未組織制定本公司線材包裝作業安全操作規程。

2. 晏源五金（太倉）有限公司未對打包架進行固定或采取防傾倒和線材防滑落等安全防護設施，打包設施存在安全事故隱患。

3. 晏源五金（太倉）有限公司未對白國友進行車間級和班組級的安全生產教育培訓，公司員工安全教育培訓不到位，員工安全防范意識薄弱。

4. 晏源五金（太倉）有限公司未在拉絲車間打包現場設置相關安全警示標志或打包作業安全注意事項，未能對從業人員告知作業場所和工作崗位存在的危險因素及防范措施。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：晏源五金（太倉）有限公司“9.25”物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠晏源五金（太倉）有限公司未對白國友進行車間級和

班組級的安全生產教育培訓，未告知作業現場和工作崗位的危險因素和防范措施，未對拉絲車間自制打包架設置安全防護措施，未設置安全警示標志，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對晏源五金（太倉）有限公司實施行政處罰。

㈡黃民毅，晏源五金（太倉）有限公司主要負責人，未認真履行安全生產職責，未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患，未組織制定線材包裝作業安全操作規程；黃民毅在接到事故報告后，未按照《生產安全事故報告和調查處理條例》時限要求及時向當地政府、市安監局報告事故情況，存在遲報行為。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》等相關規定，對黃民毅實施行政處罰。

㈢要求對企業職工做好安全普及教育工作。

七、整改要求

㈠事故發生后，已責令晏源五金（太倉）有限公司立即暫停生產，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

㈡晏源五金（太倉）有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，制定完善安全操作規程。同時請第三方專業機構對全廠進行一次全面的安全事故隱患排查，落實事故隱患整改工作，完善安全防護措施，確保企業生產安全。

㈢晏源五金（太倉）有限公司要結合事故對全公司職工進行一次安全生產教育培訓，強化員工的安全生產意識，加強現場安全管理，確保生產安全。

㈣屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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