太倉市革新鍛造有限公司 “4.27”機械傷害事故調查報告

2018年4月27日3時30分許，在位于港區的太倉市革新鍛造有限公司鍛造車間100T沖床工位，發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、港區管委會、安監局、總工會等部門有關人員組成的太倉市革新鍛造有限公司“4.27”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）,同時邀請檢察院派人參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：太倉市革新鍛造有限公司

㈡事故發生時間： 2018年4月27日3時30分許

㈢事故發生地點：太倉市革新鍛造有限公司鍛造車間100T沖床工位

㈣事故類別：機械傷害事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：165萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉市革新鍛造有限公司，地址：太倉市浮橋鎮經八路，法定代表人：周昌平；注冊資本：2000萬元人民幣；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；成立日期：2006年12月20日；營業期限：2006年12月20日至2036年12月19日；經營范圍：生產、加工、銷售鍛件，經銷汽車零配件、五金件。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、當地監管部門履職情況

2018年，港區管委會與太倉市革新鍛造有限公司簽訂了《港區安全生產目標責任書》，并發放了安全文件要求企業切實履行安全生產主體責任、加強安全生產管理。

2018年3月7日，太倉市革新鍛造有限公司參加了港區安全環保大會；港區安環局向其下發了《關于轉發太倉市安監局《關于在全市工貿行業立即開展重大生產安全事故隱患自查自糾自改工作的通知》的通知》（太港安[2018]10號）等文件。2018年4月3日，港區安環局對該公司進行了日常安全生產檢查。

事故發生后，港區管委會建議該公司聘請第三方專業機構對全廠進行全面的安全隱患排查,同時要求港區各企業扎實開展隱患大排查、完善各項危險作業及檢維修作業安全操作規程并切實落實。

四、事故發生經過及救援情況

2018年4月27日凌晨，在太倉市革新鍛造有限公司鍛造車間內，班組長黃衛新、下料工梁中成、鍛壓工段司銀、曹根君和夏中全五人在鍛造車間內工作。3時30分許，黃衛新發現自己操作的100T沖床機器有異常，在未切斷100T沖床機器電源的情況下，手持扳手準備對齒輪附件的螺絲進行緊固時，衣袖不慎被設備齒輪帶到，導致黃衛新上半身被齒輪卷入，整個人懸在半空中。在100T沖床機器旁邊休息的段司銀見狀立即前去關停設備電源，同梁中成一起抱住黃衛新的腿，托住黃衛新直到生產經理沈建國到達事故現場， 120到場救治時發現黃衛新已死亡。

五、事故原因分析和事故性質

㈠ 事故直接原因

黃衛新安全生產意識淡薄，在未關停100T沖床機器設備電源的情況下，對設備進行維修，導致被卷入100T沖床設備齒輪是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉市革新鍛造有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2.太倉市革新鍛造有限公司生產現場安全管理不到位，未及時發現并消除鍛造車間100T沖床設備防護罩缺失所存在的事故隱患。

3.太倉市革新鍛造有限公司對員工的安全教育培訓欠缺，黃衛新未接受過崗前三級安全生產教育培訓，員工安全防范意識薄弱。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：太倉市革新鍛造有限公司“4.27”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠黃衛新安全意識淡薄，在未關停100T沖床機器設備電源的情況下，對該設備進行維修，導致事故發生，是事故直接責任方。鑒于黃衛新已死亡，免于追究其相關責任。

㈡太倉市革新鍛造有限公司未對黃衛新進行崗前三級安全生產教育培訓，未及時發現并消除鍛造車間100T沖床設備防護罩缺失所存在的事故隱患，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉市革新鍛造有限公司實施行政處罰。

㈢周昌平，太倉市革新鍛造有限公司法定代表人、總經理，未認真履行安全生產管理職責，未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對周昌平實施行政處罰。

㈣監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況進行調查，一經發現違反行政紀律的行為，將依法依紀給予處理。

㈤要求對企業職工做好安全普及教育工作，做好家屬后續安撫工作。

七、整改要求

㈠事故發生后，太倉市安監局已責令太倉市革新鍛造有限公司立即暫時停止生產，按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，并將處理情況報事故調查組備案。

㈡太倉市革新鍛造有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，制定完善安全操作規程。同時請第三方專業機構對全廠進行一次全面的安全事故隱患排查，落實事故隱患整改工作，完善安全防護措施，確保企業生產安全。

㈢太倉市革新鍛造有限公司要結合事故對全公司員工進行一次安全生產教育培訓，強化員工的安全生產意識，加強現場安全管理，確保生產安全。

㈣屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。