太倉市農村生活污水治理工程3標浮橋鎮方橋村 污水管網工程“5.11”中毒窒息事故調查報告

2018年5月11日15時50分許，由昆山市鑫泓建設工程有限公司承建的位于太倉市浮橋鎮農村生活污水治理工程3標浮橋鎮方橋村污水管網工程W10號檢查井工地，發生一起中毒窒息事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、住建局、水利局、浮橋鎮政府、安監局、總工會等部門有關人員組成的太倉市農村生活污水治理工程3標浮橋鎮方橋村污水管網工程“5.11”中毒窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：

發包單位：太倉市水務集團有限公司（原太倉市水處理有限責任公司）、太倉市港城污水處理有限責任公司

承包單位：昆山市鑫泓建設工程有限公司

驗收單位：太倉市碧源污水處理有限責任公司

㈡事故發生時間：2018年5月11日15時50分許

㈢事故發生地點：太倉市農村生活污水治理工程3標浮橋段方橋村污水管網工程W10號檢查井工地

㈣事故類別：中毒窒息

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：120萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

昆山市鑫泓建設工程有限公司，地址：昆山開發區環婁路297號2號房、3號房；法定代表人：管春弟；注冊資本：5050萬元人民幣；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；成立日期：2006年05月31日；營業期限：2006年05月31日至2056年05月30日；經營范圍：市政公用工程施工總承包，房屋建筑工程施工總承包，水利水電工程施工總承包，公路交通工程、道路橋梁建設工程總承包；非開挖管道工程，土石方工程，綠化工程，水利工程，環保工程，水電安裝工程，裝飾裝潢工程，腳手架工程施工；鋼結構制作；市政管網的養護及疏通；道路、橋梁的養護；道路交通安全設施工程；河道保潔工程；工程測繪、不動產測繪；物業管理；建筑勞務分包（不含國內勞務派遣）；垃圾清運服務；機械設備租賃；道路普通貨物運輸（按許可證核定內容經營）；標識標牌的設計、銷售；自有房屋租賃。（前述經營項目中法律、行政法規規定前置許可經營、限制經營、禁止經營的除外）（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

太倉市水務集團有限公司，前身太倉市水處理有限責任公司，企業名稱于2017年12月26日進行了變更。地址：城廂鎮太平南路1號；法定代表人：劉曉軍；注冊資本：178066萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；成立日期：2000年01月18日；營業期限：2000年01月18日至2030年01月17日；經營范圍：自來水的生產和銷售、城市污水的收集和處理、給排水安裝工程、自來水水表檢修。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

太倉市港城污水處理有限責任公司，地址：太倉港港口開發區協鑫路以南、玖龍路以東；法定代表人：汪健；注冊資本：1000萬元人民幣；公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；成立日期：2015年05月28日；營業期限：2015年05月28日至2045年05月27日；經營范圍：污水收集和處理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

太倉市碧源污水處理有限公司，地址：太倉市城廂鎮東倉新路；法定代表人：談勝毅；注冊資本：10000萬元人民幣；公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；成立日期：2015年05月14日；營業期限：2015年05月14日至2045年05月13日；經營范圍：污水收集和處理。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

太倉市碧源污水處理有限公司為太倉市水務集團有限公司（原太倉市水處理有限責任公司）下屬子公司，太倉市港城污水處理有限責任公司為太倉市碧源污水處理有限公司下屬子公司。

2016年8月5日，太倉市水處理有限責任公司和太倉市港城污水處理有限責任公司將太倉市農村生活污水治理工程農村污水管網工程3標（浮橋鎮及管理區）工程發包給昆山市鑫泓建設工程有限公司，雙方簽有《建設工程施工合同》。發包人根據實際需要，2016年10月8日，太倉市水處理有限責任公司和太倉市港城污水處理有限責任公司針對浮橋鎮方橋村（大眾村）污水管網工程，與昆山市鑫泓建設工程有限公司簽訂《補充合同（施工）》（詳見《補充合同（施工）》），該補充合同工程2018年4月10日已竣工驗收（詳見《竣工驗收證明書》）,驗收單位為太倉市碧源污水處理有限公司。W10號檢查井屬于方橋村農村生活污水治理工程的支管井，零星工程，不在太倉市農村生活污水治理農村污水管網工程3標段的主管道施工許可范圍內。

太倉市農村生活污水治理工程農村污水管網工程3標（浮橋鎮及管理區）工程相關合同是以太倉市水處理有限責任公司和太倉市港城污水處理有限責任公司的名義簽訂的，但實際上整個工程項目是由太倉市碧源污水處理有限公司負責的。

三、履職情況

㈠ 住建局

經查閱圖審施工圖、施工許可證內容發現，W10號檢查井不在施工許可范圍，屬于零星工程。

事故發生后，太倉市住建局會同安監局等相關部門積極做好事故調查工作，責令太倉碧源污水處理有限公司立即暫停昆山市鑫泓建設工程有限公司在建的全部工程，并對所有在建項目進行全面安全檢查。

㈡ 太倉碧源污水處理有限公司履職情況

自農村污水治理工程開工以來，太倉碧源污水處理有限公司全力落實安全生產各項措施：一是建立各級安全生產監督機制。公司成立專門安全生產領導小組，負責安全生產工作，由專業第三方負責項目的日常監管；二是明確項目安全監管和巡查要求。每月召開一次安全生產會議，并開展一次安全大巡查。自開工以來，太倉碧源污水處理有限公司對昆山市鑫泓建設工程有限公司，共下發整改通知6次，處罰一次，處罰金額5000元；監理單位對施工人員處罰4次，罰款400元。

事故發生后，太倉市水務集團有限公司及太倉碧源污水處理有限公司在第一時間趕往事故現場，配合公安、安監、住建等部門調查事故情況。要求出事的工程隊停工整頓，其他所有施工單位、監理單位對在建項目進行全面檢查，書面報告確認沒有事故隱患后，方可申請復工。5月13日，太倉碧源污水處理有限公司相關部門對所有在建項目逐一進行排查，并再次下發書面通知：重申下井作業和深基坑作業的報批程序和施工要求；施工現場管理經檢查符合要求并書面申請批準后才能恢復施工。

四、事故發生經過和救援情況

2018年5月11日，在由昆山市鑫泓建設工程有限公司承建的位于太倉市浮橋鎮農村生活污水治理工程3標浮橋段方橋村W10號檢查井工地，工頭趙鳳先安排趙鳳領、陳新聞、陳東亮進行井底拆封頭作業。15時50分許趙鳳領一人在井下（距離地面約5米）進行拆封頭作業時，聞到有股刺激性氣味，然后邊喊邊沿扶梯往上爬，在爬至距離井口位置約1米處時突然失去意識掉落至井底，陳東亮見狀在未采取任何防護措施的情況下下井施救，導致也暈倒在井底。趙鳳先見狀立即撥打110，然后陳新聞下井救人，在井下拉拽他們二人，在嘗試未果、自己也出現呼吸困難癥狀的情況下，就立即沿扶梯爬上地面。隨后趙鳳先向周圍居民求救，并親自下井救人，趙鳳先先后將趙鳳領、陳東亮二人救出，待120和110到達事故現場，陳東亮經現場搶救無效死亡，趙鳳領和陳新聞被送往太倉市第一人民醫院檢查，經治療兩人已于5月14日出院。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

陳東亮在未佩戴任何安全防護用品的情況下，盲目下井施救，導致受井內有毒有害氣體侵害，造成中毒窒息是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.昆山市鑫泓建設工程有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定有限空間作業安全操作規程；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2.昆山市鑫泓建設工程有限公司在涉事檢查井作業現場未采取有效的安全防護措施，未安排專業人員進行現場安全管理。

3.昆山市鑫泓建設工程有限公司未對趙鳳先、趙鳳領、陳新聞、陳東亮等四名從業人員進行崗前三級安全生產教育與培訓。

4.針對有限空間作業，昆山市鑫泓建設工程有限公司未對趙鳳先、趙鳳領、陳新聞、陳東亮等四名從業人員進行安全技術交底，未如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

5.涉事檢查井現場作業人員未配發并佩戴防毒面具、安全繩等個人防護用品。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：太倉市農村生活污水治理工程3標浮橋鎮方橋村污水管網工程“5.11”中毒窒息事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠昆山市鑫泓建設工程有限公司未在檢查井作業現場安排專門人員進行現場安全管理；未對從業人員進行崗前三級安全生產教育與培訓，員工安全生產意識薄弱；針對有限空間作業，未如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未為從業人員提供符合標準的個人勞動防護用品，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對昆山市鑫泓建設工程有限公司實施行政處罰。

㈡管春弟，昆山市鑫泓建設工程有限公司法定代表人、總經理，未認真履行安全生產管理職責，未組織制定有限空間作業安全操作規程；未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對管春弟實施行政處罰。

㈢監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況進行調查，一經發現違反行政紀律的行為，將依法依紀給予處理。

㈣要求對企業職工做好安全普及教育工作。

七、整改要求

㈠昆山市鑫泓建設工程有限公司要認真吸取此次有限空間作業事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實落實企業主體責任，把安全生產放到重要的位置。立即開展員工安全生產教育培訓，針對有限空間作業，落實各項安全措施，加強施工現場安全監管，杜絕各類安全事故的發生。

㈡太倉市水務集團有限公司要吸取本次事故教訓，進一步加強外包工程的責任落實，督促外包單位提高員工安全生產意識和施工現場防范措施，確保生產安全。

㈢職能部門應舉一反三，督促施工企業認真履行安全生產管理職責，加強施工現場的安全監管，落實各項防范措施，確保不再發生類似生產安全事故。