蘇州良林金屬制品有限公司2號車間內 “3.20”機械傷害事故調查報告

2018年3月20日14時許，位于太倉市城廂鎮的蘇州良林金屬制品有限公司2號車間內發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、城廂鎮政府、安監局、總工會等部門有關人員組成的蘇州良林金屬制品有限公司2號車間內“3.20”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：蘇州良林金屬制品有限公司

㈡事故發生時間：2018年3月20日14時許

㈢事故發生地點：太倉市城廂鎮蘇州良林金屬制品有限公司2號車間內

㈣事故類別：機械傷害

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：0萬元

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

蘇州良林金屬制品有限公司，地址：太倉市城廂鎮南郊銀川路88號；法定代表人：戴興豐；注冊資本：986萬元人民幣；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；成立日期：2010年10月22日；營業期限：2014年04月12日至2040年10月21日；經營范圍：生產、加工、銷售不銹鋼制品、塑料制品、燈具，經銷燃料油、潤滑油。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2017年8月1日，蘇州良林金屬制品有限公司將廠區內2號車間租給張之超，與張之超個人簽定《廠房租賃合同書》，但雙方未簽訂安全管理協議。2018年1月份，張之超又將其租賃的2號車間南側約300平方米區域口頭出租給任衛興、任惠生兄弟倆從事拉絲生產經營，并收取了半年5萬元的租金。

任衛興、任惠生兄弟倆原為上海市嘉定區虹橋拉絲廠員工，后企業轉資，兩人買下設備，合伙從事拉絲生產經營，搬至太倉租賃的車間后未在太倉申領營業執照；任衛興、任惠生兩人合伙生產經營，任衛興主要負責，未聘用其他人員。

三、當地監管部門履職情況

城廂鎮人民政府于2018年3月7日召開2018年城廂鎮安全生產工作會議，城廂鎮人民政府與蘇州良林金屬制品有限公司簽訂了《太倉市工業生產企業安全生產告知承諾書》，督促企業落實主體責任。為進一步落實安全生產企業主體責任，針對安全生產事故警示及標準化運行，城廂鎮安監辦于2017年8月17日要求該企業參加了《城廂鎮轄區企業安全生產警示及培訓會議》；另外該單位還參加了市局組織的安全員培訓，并取得相關安全證書。同時城廂鎮多次下發有關安全生產文件，進行安全生產主體責任知識宣傳。

城廂鎮人民政府多次組織消防、市場監督管理局、環保、安全對該公司進行聯合檢查，并要求該公司對租賃單位全面排查整改，并對其中租賃的小化工進行了清理；2017年10月11日配合市場監督管理局對該公司進行了特種設備現場執法檢查；針對該公司內多層分租，城廂鎮安監辦于2017年9月25日約談公司負責人戴興豐，要求該公司負責人對區域租賃單位進行梳理清理，對不合規的騰退，督促其合法合規租賃；城廂鎮專職安全員2017年、2018年針對該區域也進行了例行6次巡查，對安全生產相關事項也進行了告知。

事故發生后城廂鎮安委會要求企業立即停產，開展隱患排查治理，企業聘請第三方機構對該公司進行了隱患排查，并對查出的問題立即進行整改。

四、事故發生經過和救援情況

2018年3月20日14時許，在太倉市城廂鎮的蘇州良林金屬制品有限公司2號車間內，任衛興在2號車間東南側的拉絲機位置進行拉絲生產作業時，由于事故拉絲機轉動裝置未安裝防護罩，導致任衛興被卷入拉絲機。任衛興的哥哥任惠生和廠區內工人一起將任衛興從事故拉絲機上抬下，隨后任惠生立即報“120”急救中心和“110”，急救車到達后經現場確認任衛興已經死亡。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

任衛興在進行拉絲生產作業時，涉事拉絲機轉動裝置未安裝防護罩，導致任衛興不慎被卷入拉絲機是造成事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.蘇州良林金屬制品有限公司未認真履行安全生產管理職責，將車間出租給不具備安全生產條件的個人；未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自安全生產管理職責；未對任衛興所租賃的生產經營場所進行生產安全事故隱患排查并記錄。

2.涉事拉絲機轉動裝置未安裝防護罩，現場未設置安全警示標志，存在安全隱患。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：蘇州良林金屬制品有限公司2號車間內“3.20”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠任衛興，作為從事拉絲生產經營的主要負責人及實際操作人，未及時發現并消除事故拉絲機存在的安全隱患，是事故的直接責任方。鑒于任衛興已經死亡，免予追究相關責任。

㈡蘇州良林金屬制品有限公司將車間出租給不具備安全生產條件的個人，未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自安全生產管理職責，同時未對承租單位的生產經營場所進行定期安全檢查，未及時發現安全事故隱患，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對蘇州良林金屬制品有限公司實施行政處罰。

㈢監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況進行調查，一經發現違反行政紀律的行為，將依法依紀給予處理。

㈣要求對企業職工做好安全普及教育工作。

七、整改要求

㈠事故發生后，已責令蘇州良林金屬制品有限公司2號車間立即暫停生產，同時請第三方專業機構對全廠進行一次全面的安全事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保企業生產安全。

㈡蘇州良林金屬制品有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，不得將生產經營項目、場所、設備出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人，做好對承租單位的安全管理工作，加強現場監管，落實企業主體責任，把安全生產放到重要位置，落實各項整改措施，杜絕各類安全事故的發生。  

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，強化安全生產工作，確保不再發生類似生產安全事故。