蘇州三和管樁有限公司 “5.4”車輛傷害事故調查報告

2018年5月4日15時20分左右,在太倉市新區的蘇州三和管樁有限公司五、六車間前堆場發生一起車輛傷害事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、安監局、高新區經發局、總工會等部門有關人員組成的蘇州三和管樁有限公司 “5.4”車輛傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：蘇州三和管樁有限公司

㈡事故發生時間：2018年5月4日15時20分左右

㈢事故發生地點：蘇州三和管樁有限公司五、六車間前堆場

㈣事故類別：車輛傷害

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：105萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

蘇州三和管樁有限公司，地址：太倉市陸渡鎮瀏太路；法定代表人：汪志勇；注冊資本：1000萬美元；公司類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；成立日期：2003年06月10日；營業期限：2003年06月10日至2053年06月09日；經營范圍：生產預應力混凝土管樁、路橋砼構筑件，銷售公司自產產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

三、當地監管部門履職情況

太倉市高新技術產業開發區于2018年3月19日與蘇州三和管樁有限公司簽訂了《2018年度安全生產目標責任書》，下發了《關于切實做好2018年春節前后安全生產工作的通知》（太高新安〔2018〕1號）、《關于在全區工貿行業立即開展重大生產安全事故隱患自查自糾自改工作的通知》（太高新安〔2018〕3號）文件。2018年3月14日，下發了《關于深入開展以“六防、委外作業”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動的通知》（太高新安〔2018〕5號），要求企業開展隱患自查自糾自改工作，并如實填寫安全生產隱患自查自改排查表。2018年3月6日，經發局安監人員對公司進行安全檢查，發現公司隱患排查治理記錄不足，較大危險因素的生產經營場所安全警示標志不足，存在噪音等職業危害，現場要求企業立即進行整改。

事故發生后，高新區要求公司妥善做好事故善后處理工作，按照“四不放過”原則查明事故原因，認真吸取事故教訓，加強安全監管。同時，該公司聘請第三方專業機構對公司隱患進行排查，對排查出的隱患按要求徹底整改。

四、事故發生經過和救援情況

2018年5月4日15時20分左右，在太倉市新區的蘇州三和管樁有限公司五、六車間前砂石堆場，裝載機駕駛員明平橋駕駛型號為953N型的常林牌裝載機倒車時，裝載機左后輪壓到了正好推著兩輪小推車送垃圾路經此地的雜工潘固春，導致潘固春當場死亡。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

明平橋在駕駛裝載機進行倒車前未仔細觀察裝載機后方的情況，導致倒車時裝載機左后輪壓到了推著兩輪小推車路過的雜工潘固春是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.蘇州三和管樁有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定裝載機維修、保養的規章制度和裝載機安全作業操作規程；未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除涉事裝載機倒車報警裝置存在的故障隱患。

2.蘇州三和管樁有限公司未建立裝載機作業現場事故隱患排查臺賬和裝載機維修、保養臺帳。

3.蘇州三和管樁有限公司裝載機作業現場無相關的安全防護措施和安全警示標志。

4.雜工潘固春在經過砂石堆場時未認真察看周圍環境的安全情況，安全生產意識淡薄。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：蘇州三和管樁有限公司“5.4”車輛傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠明平橋在駕駛裝載機進行倒車前未仔細觀察裝載機后方的情況，未確認現場安全作業條件，對事故的發生負有直接責任。建議公安機關依法調查處理。

㈡蘇州三和管樁有限公司未認真履行安全生產管理職責，未建立裝載機作業現場事故隱患排查臺賬和裝載機維修、保養的臺帳；裝載機作業現場安全防護措施和安全警示標志缺失；裝載機維修、保養不到位，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對蘇州三和管樁有限公司實施行政處罰。

㈢汪志勇，蘇州三和管樁有限公司法定代表人、能效委主任兼生產部經理，未認真履行安全生產管理職責，未組織制定裝載機維修、保養的規章制度和裝載機安全作業操作規程，未及時督促檢查、發現并消除涉事裝載機倒車報警裝置存在的故障隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對汪志勇實施行政處罰。

㈣監察機關對事故調查組人員在調查過程中的執法、廉政、效能情況進行監察，未發現違反行政紀律的行為；并將對屬地監管部門安全生產“黨政同責、一崗雙責”的履職情況進行調查，一經發現違反行政紀律的行為，將依法依紀給予處理。

㈤要求企業工會做好勞動保護監督檢查工作，對職工做好安全普及教育工作，做好家屬后續安撫工作。

七、整改要求

㈠事故發生后，市安監局責令蘇州三和管樁有限公司五、六車間暫時停止生產，同時要求蘇州三和管樁有限公司按事故“四不放過”原則進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

㈡蘇州三和管樁有限公司要認真吸取本次事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，完善各類安全生產規章制度與操作規程，建立、健全各項安全臺賬記錄，做好生產設備和作業車輛的維修、保養工作，加強作業現場的安全監管和安全防護措施，積極落實安全隱患的整改，杜絕各類安全事故的發生。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。