蘇州英利汽車部件有限公司“7.31”機械傷害事故調查報告

蘇州英利汽車部件有限公司

“7.31”機械傷害事故調查報告

2018年7月31日23時40分許，位于太倉市沙溪鎮的蘇州英利汽車部件有限公司熱壓車間發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、沙溪鎮、安監局、總工會等部門有關人員組成的蘇州英利汽車部件有限公司“7.31”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）,同時邀請檢察院派人參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：蘇州英利汽車部件有限公司

㈡事故發生時間： 2018年7月31日23時40分許

㈢事故發生地點：蘇州英利汽車部件有限公司二廠熱壓車間3000T油壓機工位

㈣事故類別：機械傷害事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：120萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

蘇州英利汽車部件有限公司，地址：太倉市沙溪鎮岳王岳鎮村（臺資科技創新產業園）；法定代表人：林上煒；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；成立時間：2008年02月18日；營業期限：2008年02月18日至2058年02月17日；經營范圍：生產、加工、銷售鋁合金制品、滾壓保險杠、塑料件、汽車零部件及配件；自營和代理各類商品及技術的進出口業務（國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、當地監管部門履職情況

2017年8月至9月，沙溪鎮安監辦對蘇州英利汽車部件有限公司負責人及安全管理人員進行了安全生產教育培訓；2017年8月，沙溪鎮安監辦配合市安監局對蘇州英利汽車部件有限公司進行執法檢查，針對企業存在無專職安全生產管理人員、員工的安全培訓教育不到位、臺賬記錄不完整等違法行為進行了行政處罰；2018年年初,沙溪鎮安監辦向蘇州英利汽車部件有限公司發放了《沙溪鎮企業委外作業安全管理告知書》和《太倉市工業生產企業安全生產告知承諾書》，并與企業簽訂《沙溪鎮企業安全生產目標管理責任書》； 2018年2月，沙溪鎮安監辦人員對其安全管理臺賬進行檢查，并提出整改要求，該企業于3月提交了整改報告。

事故發生后，沙溪鎮安全分管領導和安監辦負責人立即趕赴事故現場，要求企業按照事故“四不放過”原則進行妥善處理，要求企業聘請第三方機構進行隱患排查，并對查出的問題立即進行整改。針對規模較大的機械行業，沙溪鎮安監辦組織執法人員和專職安全員在鎮區內進行全面隱患排摸，在全面排查的基礎上，對有突出隱患的企業迅速開展整治整改及處罰工作。

四、事故發生經過及救援情況

2018年7月31日23時許，在蘇州英利汽車部件有限公司二廠熱壓車間3000T油壓機處，3000T油壓機操作工張勇離開崗位前往食堂吃飯，鋸切車間操作工陳紹筆前來頂替張勇的班和段永祥一同操作3000T油壓機。23時40分許，陳紹筆在3000T油壓機西側下模南面的位置放完料，走到西側的操作臺上，段永祥在3000T油壓機東西向兩側下模的過道中對東側下模進行上料作業，還未走出機臺，3000T油壓機啟動上模下壓，導致段永祥頭部被壓盤壓到，位于3000T油壓機南側擠出機接玻纖的操作工李加團見狀后，迅速跑去3000T油壓機電器控制柜上緊急處理，將3000T油壓機上模抬起。事故造成段永祥當場死亡。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

段永祥在3000T油壓機東西向兩側下模的過道中進行上料作業時，油壓機啟動上模下壓，將段永祥頭部壓住，是導致事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.蘇州英利汽車部件有限公司二廠熱壓車間3000T油壓機的安全防護措施設置有缺陷，未能對作業區域的人員提供有效的安全防護，致使段永祥在3000T油壓機東西向兩側下模的過道中進行上料作業時，3000T油壓機仍能啟動。

2.蘇州英利汽車部件有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時消除3000T油壓機事故隱患；未組織制定3000T油壓機安全操作規程。

3.蘇州英利汽車部件有限公司對員工的安全教育培訓不到位，未如實記錄段永祥的安全生產教育和培訓考核結果。

4.蘇州英利汽車部件有限公司生產現場安全管理不到位，未及時發現并消除3000T油壓機雙手/四手切換開關保護蓋掛鎖未上鎖的事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：蘇州英利汽車部件有限公司“7.31”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠蘇州英利汽車部件有限公司未及時發現并消除3000T油壓機雙手/四手切換開關保護蓋掛鎖未上鎖存在的事故隱患，未將事故隱患排查治理情況如實記錄；未如實記錄段永祥的安全生產教育和培訓考核結果；3000T油壓機的安全防護措施設置有缺陷，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對蘇州英利汽車部件有限公司實施行政處罰。

㈡張玉保，蘇州英利汽車部件有限公司副總經理（負責公司全面工作），未認真履行安全生產管理職責，未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患；未組織制定3000T油壓機安全操作規程。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對張玉保實施行政處罰。

㈢要求企業工會做好勞動保護監督檢查工作，對職工做好安全普及教育工作，做好家屬后續安撫工作。

㈣蘇州英利汽車部件有限公司必須按照事故“四不放過”原則對相關責任人進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

七、整改要求

㈠事故發生后，太倉市安監局已責令蘇州英利汽車部件有限公司熱壓車間立即暫時停止生產；同時責成企業請第三方專業機構對全廠進行一次全面的安全事故隱患排查，落實事故隱患整改工作，完善安全防護措施。

㈡蘇州英利汽車部件有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，制定完善安全操作規程，加強設備設施管控。

㈢蘇州英利汽車部件有限公司要結合事故對全廠員工進行一次安全生產教育培訓，強化員工的安全生產意識，加強現場安全管理，確保生產安全。

㈣屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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