蘇州三和管樁有限公司 “11.18”高處墜落事故調查報告

2018年11月18日18時30分許，位于太倉市高新區的蘇州三和管樁有限公司碼頭2號吊機處發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、安監局、高新區經發局、總工會等部門有關人員組成的蘇州三和管樁有限公司 “11.18”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派人參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：蘇州三和管樁有限公司

㈡事故發生時間：2018年11月18日18時30分左右

㈢事故發生地點：蘇州三和管樁有限公司碼頭2號吊機處

㈣事故類別：高處墜落

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：105萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

蘇州三和管樁有限公司，地址：太倉市陸渡鎮瀏太路；法定代表人：汪志勇；注冊資本：1000萬美元；公司類型：有限責任公司（臺港澳與境內合資）；成立日期：2003年06月10日；營業期限：2003年06月10日至2053年06月09日；經營范圍：生產預應力混凝土管樁、路橋砼構筑件，銷售公司自產產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

三、當地監管部門履職情況

太倉高新技術產業開發區于2018年3月19日與該企業簽訂了《2018年度安全生產目標責任書》，下發了《關于切實做好2018年春節前后安全生產工作的通知》（太高新安〔2018〕1號）、《關于在全區工貿行業立即開展重大生產安全事故隱患自查自糾自改工作的通知》（太高新安〔2018〕3號）文件。2018年至今對該企業下發了《關于深入開展以“六防、委外作業”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動的通知》（太高新安〔2018〕5號）、《關于印發<高新區全面加強企業全員安全生產責任制實施方案>的通知》（太高新安〔2018〕12號）、《關于切實做好夏季高溫汛期安全生產工作的通知》（太高新安〔2018〕17號）、《關于開展夏季高溫時段安全生產專項執法檢查的通知》（太高新安〔2018〕20號）等文件，要求企業開展隱患排查治理工作，落實企業安全生產主體責任。2018年8月13日，經發局安監人員對企業進行安全檢查，發現該企業:①車間滅火器未定期點檢，②臨時維修無有效隔離，缺少警示標示，③人車作業未有效分離，④氧氣瓶乙炔瓶放置間距較近等問題，現場要求企業立即進行整改，按照《安全生產法》等法律法規建立健全公司安全生產規章制度，改善安全生產條件，落實企業主體責任，做好“六防”工作，積極推進雙重預防機制的創建。

四、事故發生經過和救援情況

2018年11月18日18時30分左右，蘇州三和管樁有限公司碼頭2號吊機處，機修工李典鋒在高2.2米的平臺上檢查2號吊機料斗稱重感應器時，不慎墜落至地面，現場人員立即報“120”，在急救車未到時用公司車輛將李典鋒送往太倉市第一人民醫院，經醫院搶救無效于當日19時許死亡。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

機修工李典鋒在碼頭2號吊機處高2.2米的平臺上檢查吊機料斗稱重感應器時，未佩戴、使用安全繩，不慎墜落至地面是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.蘇州三和管樁有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定吊機料斗檢維修操作規程。

2.蘇州三和管樁有限公司未對員工李典鋒進行崗前安全生產三級教育培訓，員工安全生產意識淡薄。

3. 機修工李典鋒在進行高處檢維修作業時未佩戴、使用安全繩勞動防護用品。

4.蘇州三和管樁有限公司在李典鋒進行高處檢維修作業時，未安排專門人員進行現場安全監管，現場安全監管缺失。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：蘇州三和管樁有限公司“11.18”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠蘇州三和管樁有限公司未認真履行安全生產管理職責，未對員工李典鋒進行崗前安全生產三級教育培訓；未監督員工李典鋒在高處檢維修作業時按照規定佩戴、使用安全繩勞動防護用品;公司未安排專門人員進行現場安全監管，現場安全監管缺失，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對蘇州三和管樁有限公司實施行政處罰。

㈡汪志勇，蘇州三和管樁有限公司法定代表人，未認真履行安全生產管理職責，未組織制定吊機料斗檢維修操作規程。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對汪志勇實施行政處罰。

㈢要求企業工會做好勞動保護監督檢查工作，對職工做好安全普及教育工作，做好家屬后續安撫工作。

㈣蘇州三和管樁有限公司必須按照事故“四不放過”原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報安監部門備案。

七、整改要求

㈠事故發生后，市安監局責令蘇州三和管樁有限公司全廠暫時停止生產，請第三方專業安全機構進行事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保后續生產安全。

㈡蘇州三和管樁有限公司要認真吸取本次事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，完善各類安全生產規章制度與操作規程，加強檢維修作業現場監管和員工的安全生產教育培訓，做好各項安全防護措施，積極落實安全隱患整改，杜絕各類安全事故的發生。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

附：

事故調查組成員名單 

                    蘇州三和管樁有限公司“11.18”高處墜落事故調查組

2018年 12月27日      

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