玖龍紙業（太倉）有限公司 “10.12”高處墜落事故調查報告

2018年10月12日，位于太倉市港區的玖龍紙業（太倉）有限公司熱電廠發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、港區管委會、安監局、總工會等部門有關人員組成的玖龍紙業（太倉）有限公司“10.12”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：玖龍紙業（太倉）有限公司

㈡事故發生時間：2018年10月12日11時50分至14時29分之間

㈢事故發生地點：玖龍紙業（太倉）有限公司熱電廠1號焚燒爐

㈣事故類別：高處墜落

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：120萬

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

玖龍紙業（太倉）有限公司，地址：太倉市港口開發區浮橋鎮楊林河北；法定代表人：張茵；注冊資本：45072萬美元；公司類型：有限責任公司(臺港澳與境內合資)；成立日期：2002年06月26日；營業期限：2002年06月26日至2052年06月25日；經營范圍：生產高檔紙及紙板（不含新聞紙）及配套建設自備熱電廠、自備兼公用碼頭，銷售公司自產產品。從事上述產品相關的廢紙進出口業務（不涉及國營貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規定辦理申請）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、當地監管部門履職情況

2018年，港區管委會與玖龍紙業（太倉）有限公司簽訂了《港區企業安全生產目標責任書》，并發放了各類安全培訓通知及生產經營單位落實安全生產主體責任工作指南等相關安全文件，要求企業切實履行企業安全生產主體責任、加強安全生產管理。

2018年3月7日、2018年7月12日，玖龍紙業（太倉）有限公司參加了港區安全環保大會；港區安環局向其下發了《進一步推進港區企業安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作實施方案》、《關于深入開展以“六防、委外作業”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動工作方案》、《關于在全市工貿行業立即開展重大生產安全事故隱患自查自糾自改工作的通知》、《關于印發太倉市繼續深化工貿行業有限空間作業安全生產專項整治工作方案的通知》、《關于深入開展“331”火災隱患整治專項行動，督促企業嚴格落實安全生產主體責任的通知》、《太倉港經濟技術開發區關于做好2018年中國國際進口博覽會期間安全生產等相關工作的通知》等文件。2018年4月28日、5月23日、8月2日、9月18日，港區安環局對該公司進行了日常安全生產檢查，網格員每月進行巡查。

事故發生后，港區管委會立即要求公司配合安監部門開展事故調查；立即組織全體員工開展安全生產教育培訓及事故反思會；并要求該公司對全廠進行全面的安全隱患排查治理，切實落實各項危險作業安全管理制度。

四、事故發生經過和救援情況

2018年10月12日17時25分左右，玖龍紙業（太倉）有限公司熱電廠鍋爐檢修二班準備開完班會后下班，但聯系不到班長竇兵兵，聯想到14時29分左右焊工馮相偉在1號焚燒爐北側通風口外沿上方發現竇兵兵遺落的手機這一情況，相關人員立即分頭尋找竇兵兵。鍋爐檢修工羅從忠在尋找過程中發現一名穿著公司灰色帶反光條工作服的人倒在1號焚燒爐爐膛底部。羅從忠在未確認人員身份的情況下回到辦公室向機務檢修專工白石琨進行了匯報。隨后，公司立即派人進行救援，經確認此人正是竇兵兵。后經“120”現場確認，竇兵兵已經死亡。

五、事故原因分析和事故性質

現場勘查情況：1號焚燒爐爐膛底部是由每根直徑0.1米的鐘罩式風帽組成的6米*1.6米大小的區域，爐膛東側內壁距離底部約23米處有兩個南北并排的高約2.5米，寬約1.4米的煙道口，兩煙道口之間不連通，外部有各自獨立的通風口。爐膛內部無任何光源或照明設施，調查過程中也未發現竇兵兵身上攜帶有相關的照明設備。事發當天，在北側通風口（以下通風口特指此處）周邊懸掛有“禁止入內”、“設備運行禁止入內”、“受限空間作業安全警示牌”和“必須系安全帶”等相關警示標志，通風口的鐵門處于開啟狀態，通風口為水平方向，形狀為長方形喇叭口，外口尺寸寬0.36米、高0.50米，內口尺寸寬0.30米、高0.48米、進深0.45米；通風口下沿距離爐內煙道平臺落差0.45米，通風口內西側距爐膛側沿處0.175米，爐內煙道平臺尺寸進深（南北向）1.40米、寬度（東西向）2.10米。竇兵兵身高約1.79米，體重約70公斤，若無主觀行為，正常情況下不可能從通風口處失足墜落至爐膛底部。

事故發生原因分析：經對死者尸表檢查發現，其身上有多處圓形傷痕，傷痕形狀、大小與鐘罩式風帽的形狀、大小相吻合，同時在通風口外沿上方發現有竇兵兵的手機，因此判斷竇兵兵是從1號焚燒爐北側煙道口進入后墜落到爐膛底部而導致身亡的。

事故發生時間分析：因事故發生時現場無目擊者，也無視頻監控設施，無法準確的判斷事故發生的時間。通過調查了解，最后一個看到竇兵兵的人是運行值長孔凡寅，時間是10月12日11時40分左右，當時竇兵兵一個人在1號焚燒爐左側中間位置往上走。14時29分左右，馮相偉在1號焚燒爐通風口外沿上方發現竇兵兵的手機，之后再未有人見過竇兵兵，從而推斷當時竇兵兵已經從通風口進入焚燒爐內部，手機放在外面。根據現場情況分析，竇兵兵從1號焚燒爐左側中間位置往上走直至從通風口進入焚燒爐內大概需要10分鐘時間，由此判斷事故發生時間為2018年10月12日11時50分至14時29分之間。

根據調查，1號焚燒爐在2018年9月30日已經停爐，到事故發生時，該焚燒爐一直處于停爐狀態。事故發生當天，公司未安排竇兵兵班組在爐膛內進行相關作業，而且爐膛內部煙道口處既屬于受限空間，又屬于臨邊高處，如在此處作業屬于危險作業范圍，按照公司要求須提前制定作業方案，開具相應的許可手續，經審批通過后方可進行作業。事發當天公司無此處作業手續，因此不存在竇兵兵進行正常作業而進入爐膛內部的理由。

經調查，玖龍紙業（太倉）有限公司組織制定了《受限空間作業安全管理規范》、《太倉基地高處作業安全管理規范》、《作業許可管理規范》和《安全教育管理規范》等相關安全管理規范，還制定有《受限空間作業許可證》和《高處作業許可證》等危險作業許可證。竇兵兵于2018年4月11日入職玖龍紙業（太倉）有限公司，分別在4月13日、4月17日、4月18日接受公司三級安全教育培訓，并考核合格；其后，僅作為受訓人接受安全教育培訓23次，既作為培訓人又作為受訓人的安全教育培訓6次，僅作為培訓人的安全教育培訓6次，參加熱電廠安全總結會議2次。上述培訓中僅作為受訓人接受受限空間安全教育培訓2次，登高安全教育培訓1次；既作為培訓人又作為受訓人參加的受限空間安全教育培訓1次；僅作為培訓人的登高作業安全教育培訓1次。在公司制定的《受限空間作業安全管理規范》中明確將爐膛定義為受限空間，在《太倉基地高處作業安全管理規范》中明確了高處作業的范圍。竇兵兵既作為培訓人又作為受訓人多次參加了安全教育培訓，應該十分清楚爐膛內部的危險因素和進入爐膛前所必須做的安全防護措施及相關審批手續。

市公安局調查排除他殺，也無證據證明其自殺。

綜合以上調查，在無現場目擊證人，無視頻監控設施的情況下，無法對竇兵兵的死亡作出合理的解釋。

㈠ 事故發生原因

竇兵兵違反公司安全管理規定，在無任何安全防護措施及忽視安全警示提示的情況下，擅自由通風口進入1號焚燒爐爐膛是造成事故發生的直接原因。

㈡事故性質

事故調查組認定這是一起發生在玖龍紙業（太倉）有限公司熱電廠1號焚燒爐的安全生產事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠竇兵兵違反公司安全管理規定，在無任何安全防護措施及忽視安全警示提示的情況下，擅自由通風口進入1號焚燒爐爐膛是造成事故發生的直接原因，竇兵兵對此次事故的發生負有全部責任。鑒于竇兵兵已經死亡，免予追究相關責任。

㈡玖龍紙業（太倉）有限公司制定有相應的安全管理規定，并對竇兵兵進行了安全生產教育培訓，通風口周邊有明顯的安全警示標志。綜合調查情況，未發現玖龍紙業（太倉）有限公司及其他相關人員在該起事故中存在的違法行為，玖龍紙業（太倉）有限公司及其他相關人員對事故發生不負有責任。建議不予追究玖龍紙業（太倉）有限公司及其他相關人員的責任。

七、工作要求

建議玖龍紙業（太倉）有限公司進一步加強安全生產管理工作，及時了解和掌握員工的思想動態，及時發現并消除員工的不安全心理、生理因素，牢固樹立"安全第一、預防為主、綜合治理"的方針，切實做好安全生產管理工作。

本文當事人身份證號碼已做去標識化處理