太倉市申鹿紡織印染有限公司 “9.17”機械傷害事故調查報告

2018年9月17日11時許，位于太倉市璜涇鎮的太倉市申鹿紡織印染有限公司內發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、璜涇鎮、安監局、總工會等部門有關人員組成的太倉市申鹿紡織印染有限公司“9.17”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：太倉市申鹿紡織印染有限公司

㈡事故發生時間： 2018年9月17日11時許

㈢事故發生地點：太倉市申鹿紡織印染有限公司打包車間SFU130A型立式液壓自動打包機工位

㈣事故類別：機械傷害事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：185萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉市申鹿紡織印染有限公司，地址：太倉市璜涇鎮鹿河新海村；法定代表人：高彩亞；注冊資本：50萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；成立時間：2005年07月04日；營業期限：2005年07月04日至2025年07月03日；經營范圍：腈綸、滌綸、筒子、絞紗、滌綸坯布、滌棉坯布染色加工；生產、加工、銷售針紡織品、紗線、化纖彈力絲；經銷化纖原料、塑料原料、混紡紗線、毛紗。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、當地監管部門履職情況

2018年4月9日,璜涇鎮人民政府同太倉市申鹿紡織印染有限公司簽訂《企業落實安全生產主體責任承諾書》，并向公司發放安全生產“六防”宣傳畫刊。根據太倉市安監局要求，組織該公司負責人、安全員參加2018年冶金等工貿行業有限空間作業事故預防及應急救援培訓。

璜涇鎮安監辦分別在5月25日、6月25日、7月25日對該公司進行安全檢查，發現消防器材配置不足、廠區安全通道存在占用、員工未佩戴勞動防護用品，安全教育培訓、隱患排查治理等方面存在的問題，現場要求企業立即進行整改。

事故發生后，璜涇鎮要求該公司妥善做好事故善后工作，立即組織全體員工開展安全生產教育培訓，認真吸取事故教訓，加強安全監管。同時，要求該公司聘請第三方機構對全廠進行隱患排查，嚴格落實整改事項，形成書面的整改報告。

四、事故發生經過及救援情況

2018年9月17日上午，在太倉市申鹿紡織印染有限公司打包車間SFU130A型立式液壓自動打包機工位處，廠長陳建康安排孫再元和瞿保林在打包作業前對打包機及周邊的衛生進行清理。11時許，孫再元在打包機電器控制柜旁掃地，瞿保林站在長凳上進入打包機內側身對打包機落棉箱內的腈綸散毛進行清理時，身體觸碰到了落棉箱內的光電管，光電管發出信號，打包機推棉油缸啟動將瞿保林擠到壓棉板上，瞿保林被擠壓后滾落出打包機外，廠長陳建康見狀后立即將瞿保林送至醫院，瞿保林經醫院搶救無效死亡。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

作為廠長兼安全管理人員的陳建康對公司生產作業負有組織指揮職責，未按規定組織或者參與擬定自動打包機安全操作規程及自動打包機衛生清理安全操作規程;員工安全生產意識淡薄，在打包機未斷電及處于自動模式情況下，身體進入打包機內進行清掃腈綸散毛作業，導致打包模式啟動是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.太倉市申鹿紡織印染有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患；未組織制定自動打包機安全操作規程及自動打包機衛生清理安全操作規程。

2.太倉市申鹿紡織印染有限公司對員工的安全教育培訓缺失，未對瞿保林和孫再元進行崗前安全生產三級教育培訓，瞿保林和孫再元對自動打包機衛生清理作業安全知識欠缺，安全生產意識淡薄。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：太倉市申鹿紡織印染有限公司“9.17”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠太倉市申鹿紡織印染有限公司廠長兼安全管理人員陳建康對公司生產作業負有組織指揮職責，未按規定組織或者參與擬定自動打包機操作規程及自動打包機衛生清理安全操作規程，且未對瞿保林進行打包機衛生清理作業安全教育培訓，對事故的發生負有直接責任。建議公安機關依法追究刑事責任。

㈡瞿保林在打包機未斷電及處于自動模式情況下，身體進入打包機內進行清掃腈綸散毛作業，導致打包模式啟動，對事故發生同樣負有直接責任。鑒于其已死亡，免于追究責任。

㈢太倉市申鹿紡織印染有限公司未對打包作業人員瞿保林和孫再元進行崗前安全生產三級教育培訓，員工安全意識淡薄，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對太倉市申鹿紡織印染有限公司實施行政處罰。

㈣王志龍，太倉市申鹿紡織印染有限公司總經理，未認真履行安全生產管理職責，未及時督促檢查、發現并消除生產安全事故隱患；未組織制定自動打包機安全操作規程及自動打包機衛生清理安全操作規程。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對王志龍實施行政處罰。

㈤要求對企業職工做好安全普及教育工作，做好家屬后續安撫工作。

㈥太倉市申鹿紡織印染有限公司必須按照事故“四不放過” 原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報事故調查組備案。

七、整改要求

㈠事故發生后，太倉市安監局已責令太倉市申鹿紡織印染有限公司立即暫時停止生產，同時請第三方專業機構對公司生產現場進行一次全面的安全事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保企業生產安全。

㈡太倉市申鹿紡織印染有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，制定完善安全操作規程，強化員工的安全生產教育培訓，把安全生產放到重要的位置，落實各項安全措施，杜絕各類安全事故的發生。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

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