瀏河鎮閘北村5號河邊 “11.28”坍塌事故調查報告

2018年11月28日14時50分許，位于太倉市瀏河鎮閘北村5號河邊發生一起坍塌事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、住建局、安監局、瀏河鎮、總工會等部門有關人員組成的瀏河鎮閘北村5號河邊“11.28”坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：蘇華建設集團有限公司

㈡事故發生時間： 2018年11月28日14時50分許

㈢事故發生地點：太倉市瀏河鎮閘北村5號河邊

㈣事故類別：坍塌事故

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：135萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

蘇華建設集團有限公司，地址：溧陽市泓口路333號；法定代表人：宋小華；注冊資本：12800萬元人民幣；公司類型：有限責任公司；成立時間：1982年09月30日；經營范圍：建筑工程施工總承包，機電工程施工總承包，市政公用工程施工總承包，石油化工工程施工總承包，電力工程施工總承包，公路工程施工總承包，水利水電工程施工總承包，鋼結構工程專業承包，起重設備安裝工程專業承包，建筑機電安裝工程專業承包，地基基礎工程專業承包，電子與智能化工程專業承包，消防設施工程專業承包，防水防腐保溫工程專業承包，模板腳手架專業承包，建筑裝修裝飾工程專業承包，建筑幕墻工程專業承包，城市及道路照明工程專業承包，輸變電工程專業承包，環保工程專業承包，鍋爐安裝、改造、維修保養，各類壓力管道安裝，電力設施承裝、承修、承試，憑資格證書承包境內外設備安裝工程及境內外國際招標工程；上述工程的調試、運行、維護保養、技術服務，房屋租賃及成套設備和材料的采購和銷售(涉及前置許可的憑許可證經營)；對外派遣實施上述境外工程所需的勞務人員。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

三、當地監管部門履職情況

事故發生后，瀏河鎮黨委、政府高度重視，安全生產分管領導及安監辦人員立即趕赴事故現場，配合市安監局進行事故調查，同時做好善后處理工作。

為吸取事故教訓，舉一反三，瀏河鎮建管所對轄區內所有房屋建筑和市政基礎設施工程及其參建的建設、監理、施工單位進行了事故通報，要求各單位在土方開挖時加強各方面安全風險管控，嚴防同類坍塌事故的發生。

四、事故發生經過及救援情況

2018年11月28日，承接蘇州共能能源有限公司蒸汽管道建設的蘇華建設集團有限公司安排員工徐紅軍和周金民二人到閘北村5號河檢查維修河道內的蒸汽管道。12時許，周金民在5號河道內檢查蒸汽管道,徐紅軍在河道北側岸邊輔助周金民作業。14時30分許，蘇華建設集團有限公司項目負責人陳順初及其姐姐陳錫娣來到5號河道北側岸邊檢查蒸汽管道檢修工程進度。14時50分許，5號河北側岸邊突然發生坍塌，站于岸邊的陳順初、陳錫娣以及徐紅軍三人隨著河岸坍塌一同往下掉，在河道內正在進行檢修蒸汽管道的周金民被坍塌下來的泥土掩埋住。河岸坍塌時造成岸邊水管破損，大量自來水涌向周金民，陳順初、陳錫娣以及徐紅軍三人見狀立即用鐵鍬等工具前去施救，試圖將周金民拉起，但水流較大，周金民很快就被水流淹沒。徐紅軍見狀立即撥打“110”和“120”，消防隊到場后，將周金民從河底淤泥中挖出，經“120”現場確認其已死亡。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

周金民在河床底部檢修蒸汽管道時，前期經開挖未加固防護的河道北側河岸發生坍塌，將周金民壓住；河岸坍塌時造成岸邊水管破損，大量自來水噴出淹沒周金民，是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.蘇華建設集團有限公司及其項目負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，在河道開挖后進行蒸汽管道檢修作業時，未及時發現并消除施工現場存在河岸坍塌的事故隱患，事故隱患排查治理不到位。

2.蘇華建設集團有限公司對員工的安全生產教育培訓不到位，未對蒸汽管道檢修作業人員周金民進行安全生產教育培訓及安全技術交底。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：瀏河鎮閘北村5號河邊“11.28”坍塌事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠蘇華建設集團有限公司未對開挖后的5號河道岸邊采取防護措施，安全防護缺失；未對蒸汽管道檢修作業人員周金民進行安全生產教育培訓及安全技術交底，是事故的責任方。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對蘇華建設集團有限公司實施行政處罰。

㈡陳順初，蘇華建設集團有限公司項目負責人，未認真履行安全生產管理職責，未及時督促檢查、發現并消除河道開挖后存在河岸坍塌的事故隱患。建議太倉市安監局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對陳順初實施行政處罰。

㈢要求對企業職工做好安全普及教育工作, 做好家屬后續安撫工作。

㈣蘇華建設集團有限公司必須按照事故“四不放過” 原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報安監部門備案。

七、整改要求

㈠事故發生后，太倉市安監局已責令蘇華建設集團有限公司立即停止蒸汽管道檢維修作業，排查事故隱患，落實隱患整改工作，確保后續施工作業生產安全。

㈡蘇華建設集團有限公司要認真吸取本次事故教訓，舉一反三，按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，切實加強安全生產各項工作，落實企業主體責任，根據施工作業現場情況因地制宜的采取安全措施，加強現場安全監管，切實把安全生產放到重要的位置，杜絕各類安全事故的發生。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

附：

事故調查組成員名單

太倉市瀏河鎮閘北村5號河邊

“11.28”坍塌事故調查組

2018年12月27日

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