星光印刷（蘇州）有限公司 “1.12”高處墜落事故調查報告

2019年1月12日8時35分許，太倉市瀏河鎮的星光印刷（蘇州）有限公司印后車間和電工房之間的臨時倉庫頂部發生一起高處墜落事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市安監局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、安監局、瀏河鎮、總工會等部門有關人員組成的星光印刷（蘇州）有限公司“1.12”高處墜落事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：星光印刷（蘇州）有限公司

㈡事故發生時間：2019年1月12日8時35分許

㈢事故發生地點：星光印刷（蘇州）有限公司印后車間和電工房之間的臨時倉庫

㈣事故類別：高處墜落

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：137.6986萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

星光印刷(蘇州)有限公司，地址：江蘇省太倉市瀏河鎮滬太新路98號；法定代表人：林光如；注冊資本：2000萬美元；公司類型：有限責任公司（外國法人獨資）；成立日期：1994年05月20日；營業期限：1994年05月20日至2044年05月21日；經營范圍：生產包裝裝潢印刷品（包括商標標識、廣告宣傳品及產品包裝裝潢、紙盒及紙制品），銷售公司自產產品，以承接服務外包的形式從事包裝裝潢印刷品印刷業務；生產、加工塑料包裝制品；自有廠房租賃；從事本企業生產的同類商品的批發、進出口業務（不含許可項目）（不涉及國營貿易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關規定辦理申請）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

三、事故發生經過和救援情況

2019年1月12日8時25分許，星光印刷（蘇州）有限公司水電土木工程部經理戴勝利安排電工何換寶等8人拆除位于公司印后車間和電工房之間的臨時倉庫。8時35分許，何換寶等8人在未穿戴安全帽和系掛安全帶的情況下，乘坐液壓升降車至臨時倉庫彩鋼棚頂上進行彩鋼棚拆除作業，當何換寶立于臨時倉庫棚頂彩鋼瓦與塑料透明瓦之間拆卸螺絲釘時，不慎從高度約4米的倉庫棚頂墜落至地面，造成重傷。現場人員立即撥打“110”和“120”，何換寶被送至太倉市第一人民醫院，何換寶終因傷勢嚴重經醫院搶救無效于當日10時13分死亡。

四、當地監管部門履職情況

2018年5月9日，瀏河鎮人民政府與星光印刷（蘇州）有限公司簽訂了《太倉市工業生產企業安全告知承諾書》，并下發了《關于深入開展以“六防、委外作業”為抓手的安全生產大檢查大整治專項行動的通知》（瀏安辦﹝2018﹞4號）、《安全生產“六防”知識》培訓材料、《江蘇省工貿行業企業外包項目安全管理暫行辦法》，要求企業開展隱患自查工作，企業于5月14日提交安全生產隱患自查自改排查表。

2018年2月10日、8月20日，瀏河鎮安監辦、專職安全員分別對該企業進行安全檢查，發現企業未按規定對被派遣勞動者進行生產教育培訓、未如實記錄安全生產教育和培訓情況、員工對“六防”知識了解情況甚少等問題，現場要求企業立即進行整改。8月16日，由瀏河鎮人民政府聘請第三方安全評價機構對該企業生產車間進行隱患排查，企業對發現的12處隱患及時進行了整改。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

星光印刷（蘇州）有限公司水電土木工程部經理戴勝利違反《建筑施工高處作業安全技術規范》及公司安全作業管理制度，在未辦理公司規定的高處作業許可證情況下，安排未穿戴安全帽和安全帶的何換寶等8人在臨時倉庫頂部進行彩鋼棚拆除作業，安全防范措施缺失，造成何換寶不慎從高度約4米的臨時倉庫頂部墜落至地面是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.星光印刷（蘇州）有限公司安全管理工作不到位，未按照規定對臨時倉庫彩鋼棚拆除作業人員進行安全技術交底，未對作業人員告知拆除作業的危險因素、作業安全要求和應急措施。

2.星光印刷（蘇州）有限公司主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現臨時倉庫彩鋼棚拆除作業現場存在的生產安全事故隱患；未組織制定臨時倉庫彩鋼棚拆除安全操作規程。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：星光印刷（蘇州）有限公司“1.12”高處墜落事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠戴勝利,星光印刷（蘇州）有限公司水電木工程部經理,違反《建筑施工高處作業安全技術規范》及公司安全作業管理制度，在未辦理高處作業許可證情況下，安排未經穿戴安全帽和安全帶的何換寶等8人在距離基準面高約4米的臨時倉庫頂部進行彩鋼棚拆除作業，對事故的發生負有直接責任。建議公安機關依法追究刑事責任。

㈡星光印刷（蘇州）有限公司未認真履行安全生產管理職責，未按照規定對臨時倉庫彩鋼棚拆除作業人員進行安全技術交底，未對作業人員告知拆除作業的危險因素、作業安全要求和應急措施，是事故的責任方。建議太倉市應急管理局（原太倉市安全生產監督管理局）按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對星光印刷（蘇州）有限公司實施行政處罰。

㈢呂光權，星光印刷（蘇州）有限公司總經理，未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現臨時倉庫彩鋼棚拆除作業現場存在的生產安全事故隱患；未組織制定臨時倉庫彩鋼棚拆除安全操作規程。建議太倉市應急管理局（原太倉市安全生產監督管理局）按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對呂光權實施行政處罰。

㈣要求企業工會做好勞動保護監督檢查工作，對職工做好安全普及教育工作，做好家屬后續安撫工作。

㈤星光印刷（蘇州）有限公司必須按照事故“四不放過”原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報太倉市應急管理局備案。

七、整改要求

㈠事故發生后，市安監局責令星光印刷（蘇州）有限公司立即停止臨時倉庫拆除工作，全廠開展事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保后續生產安全。

㈡星光印刷（蘇州）有限公司要認真吸取本次事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，完善各類安全生產規章制度與操作規程，加強危險作業現場監管和員工的安全生產教育培訓，做好各項安全防護措施，積極落實安全隱患整改，杜絕各類安全事故的發生。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

附：

事故調查組成員名單 

                            星光印刷（蘇州）有限公司“1.12”高處墜落事故調查組

2019年 2月28日

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