上海景須祥新墻體建筑材料有限公司 “3.3”機械傷害事故調查報告

2019年3月3日18時20分許，在位于太倉市沙溪鎮的金富榮（太倉）商品混凝土有限公司廠區內，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司員工在維修調試輸送帶時發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市應急管理局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、應急管理局、沙溪鎮政府、總工會等部門有關人員組成的上海景須祥新墻體建筑材料有限公司“3.3”機械傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派員參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：上海景須祥新墻體建筑材料有限公司、金富榮（太倉）商品混凝土有限公司

㈡事故發生時間：2019年3月3日18時20分許

㈢事故發生地點：上海景須祥新墻體建筑材料有限公司使用的金富榮（太倉）商品混凝土有限公司廠區西北角車間

㈣事故類別：機械傷害

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：130萬元(賠付款)

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

上海景須祥新墻體建筑材料有限公司，地址：上海市嘉定工業區燈塔村8組636號；法定代表人：徐忠義；注冊資本：人民幣50萬元整；公司類型：有限責任公司(國內合資)；成立日期：2005年7月6日；營業期限：2005年7月6日至2045年7月5日；經營范圍：水泥空心砌塊磚、道板磚、水泥預制件的生產、加工、銷售，建筑材料、金屬制品、裝潢材料、包裝材料、鋼材的銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

金富榮（太倉）商品混凝土有限公司，地址：太倉市沙溪鎮岳王新石路；法定代表人：顧學良；注冊資本：2200萬元整；公司類型：有限責任公司；成立日期：2003年09月16日；營業期限：2003年09月16日至2053年09月15日；經營范圍：生產各種標號的混凝土及其制品（混凝土實心磚、多孔磚、空心磚），建筑材料。獨立橋梁和公路建設等所需的相關混凝土制品，銷售公司自產產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）

2017年，金富榮（太倉）商品混凝土有限公司與李從海個人簽訂《廠房租賃合同》，金富榮（太倉）商品混凝土有限公司將部分廠房及場地出租給李從海，雙方未簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自的安全生產管理職責。

經調查核實，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司法定代表人徐忠義在事故發生時已不參與公司的生產經營活動，公司實際主要負責人為李從海。李從海以個人名義承租的金富榮（太倉）商品混凝土有限公司內的廠房，是以上海景須祥新墻體建筑材料有限公司的名義在進行生產經營活動。

三、事故發生經過和救援情況

2019年3月3日18時20分許，在金富榮（太倉）商品混凝土有限公司西北角由上海景須祥新墻體建筑材料有限公司所使用的廠房內，工人肖克寶和曾紀勇在東西向輸送帶最東端位置焊接好一塊長約0.45米、寬約0.18米的鐵皮延長板后，肖克寶站到了南北向輸送帶北端的位置，曾紀勇站在了南北向輸送帶南側的電動機支架上，隨后兩人讓站在西側攪拌機平臺上的工人傅祿平打開輸送帶開關。傅祿平剛打開開關，曾紀勇就從電動機支架上掉落到了支架南面的南北向輸送帶上，輸送帶正好往北移動，導致曾紀勇雙腿蜷縮，膝蓋抵住胸口，半躺著被卡在了輸送帶與電動機支架之間，傅祿平見狀立即關閉了輸送帶的開關。

事故發生后，現場工人蔡禮福跑去廠門口向李從海匯報事故情況，肖克寶用氣割割斷支架的四個支撐腳，傅祿平在旁邊協助肖克寶。李從海到達現場后和工人一起將曾紀勇救出，并用自己車子將曾紀勇送往岳王衛生院，期間李從海女婿熊保棟撥打了“120”急救電話。曾紀勇剛被送到岳王衛生院沒多久，“120”急救車就到達岳王衛生院，隨即曾紀勇被送往太倉市第一人民醫院，但終因傷勢過重，經搶救無效于當晚死亡。

四、當地監管部門履職情況

㈠今年年初向企業發放了沙溪鎮企業委外作業安全管理和太倉市工業生產企業安全生產告知承諾書，并與企業簽訂沙溪鎮企業安全生產目標管理責任書。

㈡對金富榮（太倉）商品混凝土有限公司2名安全管理人員進行了安全生產培訓教育。

㈢金富榮（太倉）商品混凝土有限公司已通過了安全生產三級標準化。

㈣事故發生后，已要求金富榮（太倉）商品混凝土有限公司加強對承租方的安全監管工作，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司在金富榮（太倉）商品混凝土有限公司廠區內的設備已被拆除。

五、事故原因分析和事故性質

2019年3月12日，現場情況勘查：南北向輸送帶上皮帶離地高度約3.3米，下皮帶離地高度約3米，皮帶寬約0.575米；電動機支架架在輸送帶兩側橫梁上，支架內寬0.725米，內高0.3米，進深0.285米，上皮帶距離支架上框架下沿0.145米，距離支架上框架上沿0.215米。

根據現場勘查及筆錄調查，事發點的離地高度約3.3米，屬于高處作業范圍，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未按照高處作業的要求向從業人員提供輸送帶維修調試所需的安全作業條件，也未督促員工做好相應的安全防護措施。

㈠ 事故直接原因

上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未提供輸送帶維修調試所需的安全作業條件，未督促員工做好相應的安全防護措施，導致曾紀勇從電動機支架上掉落到支架南面的南北向輸送帶上，并被卡在電動機支架與輸送帶之間是造成事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1.上海景須祥新墻體建筑材料有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現并消除輸送帶維修調試過程中存在的生產安全事故隱患。

2.上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未對曾紀勇進行安全生產教育和培訓，曾紀勇安全生產意識淡薄。

3.上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未開展生產安全事故隱患排查，現場安全監管不到位。

4.上海景須祥新墻體建筑材料有限公司主要負責人未組織制定本單位的安全生產規章制度和操作規程。

5.金富榮（太倉）商品混凝土有限公司未認真履行安全生產管理職責，未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自安全生產管理職責；未對李從海所租賃的生產經營場所進行安全檢查并作書面記錄。

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：上海景須祥新墻體建筑材料有限公司“3.3”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠上海景須祥新墻體建筑材料有限公司未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現并消除輸送帶維修調試過程中存在的生產安全事故隱患；未提供輸送帶維修調試所需的安全作業條件，未督促員工做好相應的安全防護措施；未對曾紀勇進行安全生產教育和培訓；未開展生產安全事故隱患排查，現場安全監管不到位，是事故的責任方。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對上海景須祥新墻體建筑材料有限公司施行政處罰。

㈡李從海，上海景須祥新墻體建筑材料有限公司主要負責人，未認真履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本公司的安全生產工作，未及時發現并消除輸送帶維修調試過程中存在的生產安全事故隱患；未組織制定本單位的安全生產規章制度和操作規程。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對李從海實施行政處罰。

㈢金富榮（太倉）商品混凝土有限公司未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議，也未在租賃合同中約定各自安全生產管理職責，同時未對承租方的生產經營場所進行定期安全檢查，未及時發現安全事故隱患，是事故的責任方。建議太倉市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對金富榮（太倉）商品混凝土有限公司實施行政處罰。

㈣要求對企業職工做好安全普及教育工作。

㈤上海景須祥新墻體建筑材料有限公司必須按照事故“四不放過”原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報太倉市應急管理局備案。

七、整改要求

㈠金富榮（太倉）商品混凝土有限公司要按照《中華人民共和國安全生產法》要求，做好對承租單位的安全管理工作，切實落實企業主體責任，把安全生產放到重要位置，杜絕各類安全事故的發生。  

㈡屬地政府職能部門應舉一反三，加強對租賃廠房安全生產整治工作，督促出租方、承租方落實企業主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

附：

事故調查組成員名單 

           上海景須祥新墻體建筑材料有限公司

“3.3”機械傷害事故調查組  

 2019年4月16日 

注：本文當事人身份證號碼已做去標識化處理