太倉瑞杰包裝新材料有限公司內 “6.6”觸電事故調查報告

2019年6月6日5時20分許，位于太倉市港區的太倉瑞杰包裝新材料有限公司吹塑車間7號加料房內發生一起觸電事故，造成一人死亡。

事故發生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等相關規定，太倉市應急管理局受市政府委托牽頭成立了由監察委、公安局、應急局、港區管委會、總工會等部門有關人員組成的太倉瑞杰包裝新材料有限公司內“6.6”觸電事故調查組（以下簡稱事故調查組）,并邀請檢察院派人參加。事故調查組堅持依法依規、實事求是、尊重科學的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，現將事故調查情況報告如下：

一、事故概況

㈠事故相關單位名稱：

發包單位：太倉瑞杰包裝新材料有限公司

承包單位：聚虔智能科技（上海）有限公司

㈡事故發生時間：2019年6月6日5時20分左右

㈢事故發生地點：太倉瑞杰包裝新材料有限公司吹塑車間7號加料房內

㈣事故類別：觸電

㈤事故等級：一般事故

㈥事故直接經濟損失：150萬元（賠付款）

㈦死亡人員概況

二、事故相關單位概況

太倉瑞杰包裝新材料有限公司，地址：太倉市浮橋鎮金浪吳淞浜路55號；法定代表人：苑紅亮；注冊資本：2000萬人民幣；公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；成立日期：2018年05月02日；營業期限：2018年05月02日至******；經營范圍：鐵、塑及鐵塑復合新材料的研發；鐵、塑及鐵塑復合制品包裝容器的加工、生產、銷售；包裝技術開發；包裝容器的研發、技術服務、技術轉讓；包裝裝潢印刷品印刷、其他印刷品印刷；自營和代理各類商品及技術的進出口業務（國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

聚虔智能科技（上海）有限公司，地址：上海市松江區石湖蕩鎮長塔路945弄18號1樓F-25；法定代表人：陳明月；注冊資本：500萬人民幣；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；成立日期：2017年10月26日；營業期限：2017年10月26日至2037年10月25日；經營范圍：智能、機電科技領域內技術開發、技術咨詢、技術服務、技術轉讓，機械設備及配件、環保設備、五金交電、機電設備、塑膠制品、金屬材料、潤滑油、化工原料及產品（除危險化學品、監控化學品、煙花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化學品）、電子產品、電子元器件、汽摩配件銷售，機械設備安裝、維修（除特種），建筑裝修裝飾建設工程專業施工，模具設計、加工、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。

2018年8月25日，太倉瑞杰包裝新材料有限公司將14套輔機設備的安裝調試運行工程承包給聚虔智能科技（上海）有限公司，雙方簽有《設備輔機安裝工程承包合同》，工程期限：2018年9月至2019年9月，工程價款為：80000元。

三、當地監管部門履職情況

2019年，港區管委會與太倉瑞杰包裝新材料有限公司簽訂了《太倉市工業企業安全生產誠信承諾書》，并發放了各類安全培訓通知及生產經營單位落實安全生產主體責任工作指南相關安全文件。港區安環局向太倉瑞杰包裝新材料有限公司下發了《關于印發<關于開展“驚蟄行動”的工作方案>的通知》、《關于印發<港區安全生產大排查大整治專項行動工作方案>的通知》、《層轉<省安委辦關于認真學習貫徹生產安全事故應急條例的通知>的通知》、《層轉<省安委會辦公室關于切實加強全國“兩會”期間安全防范工作的通知>的通知》、《關于做好“五一”期間安全生產工作的通知》等文件。

港區安環局網格員分別于1月15日、3月10日、4月18日、5月29日對太倉瑞杰包裝新材料有限公司進行巡檢，督促其做好日常的安全管理工作；2019年4月19日，港區安環局陪同專家對該公司進行了隱患排查，安環局要求該公司做好試生產期間的安全管理工作，并對排查出的隱患及時整改閉環。

事故發生后港區管委會立即要求該公司配合太倉市應急管理局和蘇州市應急管理局開展事故調查；立即組織全體員工開展安全生產操作規程培訓及此次工亡事故教訓反思大會，舉一反三接受此次沉痛教訓；并要求該公司對全廠進行全面的安全隱患排查，切實落實第三方管理各項安全管理制度。

四、事故發生經過和救援情況

2019年6月6日5時20分許，太倉瑞杰包裝新材料有限公司吹塑車間，操作工夏忠梁在7號加料房內用氣槍吹掉身上的殘料后，在7號加料房內粉碎粉塵分離器設備位置整理氣槍軟管時，胳膊觸碰到粉碎粉塵分離器設備外架發生觸電，夏忠梁身體顫抖趴倒在地。5時24分許，員工朱明琴和雷順瓊在去7號加料房檢查窗戶是否關閉時，發現夏忠梁趴倒在地上，員工雷順瓊立即電話聯系班長魏再華，班長魏再華到達現場后立即切斷車間設備總電源并撥打“120”急救中心，急救車到達后經現場確認夏忠梁已經死亡。

五、事故原因分析和事故性質

㈠事故直接原因

操作工夏忠梁在吹塑車間7號加料房內整理氣槍軟管時，風機漏電且涉事粉碎粉塵分離器設備外殼未進行有效接地，導致夏忠梁在胳膊觸碰到涉事設備外架時觸電是事故發生的直接原因。

㈡事故間接原因

1. 聚虔智能科技（上海）有限公司及其主要負責人未認真履行安全生產管理職責，未組織制定輔機設備安裝操作規程；未有效督促、檢查本單位輔機設備安裝工程區域的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。

2. 聚虔智能科技（上海）有限公司在吹塑車間7號加料房內涉事粉碎粉塵分離器設備外殼未采取有效接地的安全防護措施。

3. 聚虔智能科技（上海）有限公司未對從業人員張磊、侯云、楊桂生進行安全生產教育和培訓，員工安全生產意識淡薄

㈢事故性質

事故調查組經調查分析認定：太倉瑞杰包裝新材料有限公司內“6.6”觸電事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議

㈠聚虔智能科技（上海）有限公司未認真履行安全生產管理職責，涉事粉碎粉塵分離器設備外殼未采取有效接地的安全防護措施，未對從業人員張磊、侯云、楊桂生進行安全生產教育和培訓，是事故的責任方。建議太倉市應急局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對聚虔智能科技（上海）有限公司實施行政處罰。

㈡陳明月，聚虔智能科技（上海）有限公司法定代表人，未認真履行安全生產管理職責，未組織制定輔機設備安裝操作規程；未有效督促、檢查本單位輔機設備安裝工程區域的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。建議太倉市應急局按照《中華人民共和國安全生產法》相關規定，對陳明月實施行政處罰。

㈢要求對企業職工做好安全普及教育工作, 做好家屬后續安撫工作。

㈣聚虔智能科技（上海）有限公司必須按照事故“四不放過”原則，對相關責任人進行處理，并將處理情況報太倉市應急局備案。

七、整改要求

㈠事故發生后，市應急局責令太倉瑞杰包裝新材料有限公司全廠暫時停止生產，停止廠區內施工作業，請第三方專業安全機構進行事故隱患排查，落實隱患整改工作，確保后續生產安全。

㈡聚虔智能科技（上海）有限公司要認真吸取本次事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規要求，完善各類安全生產規章制度與操作規程，加強安裝作業現場監管和員工的安全生產教育培訓，做好各項安全防護措施，積極落實安全隱患整改，杜絕各類安全事故的發生。

㈢屬地政府職能部門應舉一反三，督促相關企業落實主體責任，防范事故的發生，確保不再發生類似生產安全事故。

注：本文當事人身份證號碼已做去標識化處理