市醫保局：關于職工醫療保險結算年度調整相關問題

根據國家、省關于建立規范統一的醫療保障制度要求，符合國家醫保信息平臺建設標準，更好保障疫情期間參保群眾的權益，我市將開展職工醫保結算年度調整工作，現就有關重點內容通告如下：

從2023年起，職工基本醫療保險的結算年度調整為每年1月1日至12月31日，個人賬戶預劃和清算、待遇核定工作調整至每年1月1日進行。

2022年7月1日至12月31日作為2021醫保年度的延續來處理。

?2022年7月1日，個人賬戶增加半年額度；

?住院待遇各項政策延續不變；

?門診統籌起付線保持不變，費用限額增加原標準的一半。

調整介紹

01問

為什么要設立醫保結算年度？

答：設立醫保年度主要是確定在一個時期內各項醫保待遇的標準、限額、報銷比例等。

02問

此次醫保結算年度是如何調整的？

答：從2023年起，職工基本醫療保險的醫保結算年度調整為自然年度，即每年1月1日至12月31日。

2021醫保結算年度調整為2021年7月1日至2022年12月31日（延長了6個月）。

03問

醫保結算年度為何又要調整？

答：根據國家、省關于建立規范統一的醫療保障制度要求，符合國家醫保信息平臺建設標準，同時也為保持與省內其他城市醫保結算年度的統一。

04問

醫保結算年度調整后，對參保人員來說有什么變化？

答：2021醫保結算年度由原先的12個月延長至18個月，增加了6個月，參保人員的個人賬戶預劃金額和各項有封頂線的醫保待遇額度均提升半年的標準，各項醫保待遇享受起止時間相應調整為2021年7月1日至2022年12月31日。

個人賬戶

05問

醫保結算年度調整后，職工個人賬戶有什么變化？

答：2022年7月1日醫保經辦部門對各類人員補預劃2022年7-12月共6個月的個人賬戶。補預劃的金額將會直接增加到原有個人賬戶余額上。

（1）在職人員：2022年7月（不含）以前參保人員，醫保經辦機構按其個人賬戶原預劃金額（按月計算），預劃2022年7-12月份的個人賬戶金額；2022年7-12月參保人員，醫保經辦機構按其首次參保時繳費基數、個人賬戶計入標準，于首次參保繳費月預劃2021醫保年度剩余月份的個人賬戶金額。

（2）退休人員：醫保經辦機構按其2021醫保年度預劃個人賬戶時的年齡及劃賬金額（按月計算），預劃2022年7-12月份的個人賬戶金額。2021醫保結算年度內在職轉退休人員，預劃個人賬戶時按在職人員處理。

（3）一級至六級殘疾軍人：2022年7月（不含）以前參保人員，醫保經辦機構按其個人賬戶原實劃金額（按月計算），實劃2022年7-12月份的個人賬戶金額。2022年7-12月新參保人員，自首次參保繳費月起實劃2O21醫保年度剩余月份的個人賬戶金額（按1750/12*剩余月數計算）。

（4）2022年7-12月的公務員醫療補助個賬追加、勞模個賬增計按照半年額度，與2022年7月1日記入個人賬戶。

（5）住院醫保：醫保經辦機構為該類待遇享受人群預劃240元個人賬戶金額。

（6）新中國成立前老工人在按規定計入個人賬戶的基礎上，于2022年7月1日再增計250元。

（7）高層次人才：在按規定計入個人賬戶的基礎上，于2022年7月1日再增計半年額度。

門診待遇

06問

醫保結算年度調整后，門診統籌額度會增加嗎？

答：在職、退休人員職工門診統籌起付線保持不變。費用限額從2022年7月1日起，在職、退休人員分別按原標準增加一半。一級至六級殘疾軍人門診統籌政策延續不變。有限額的門特（老年性白內障除外）、門慢項目（包含家庭病床）、國談藥門診專項保障藥品費用支付限額，自2022年7月1日起按原標準增加一半；門特項目無費用限額的（含國談藥單獨支付藥品）政策延續不變。

07問

醫保結算年度調整后，在省外刷卡結算門特費用有什么變化？

答：從2022年7月1日起，職工醫保參保人員的惡性腫瘤治療期、尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療跨省門診直接結算費用限額，按原標準增加一半，即由原先的6萬元、10萬元、5萬元分別增加至9萬元、15萬和7.5萬元。

住院待遇

08問

醫保結算年度調整后，職工住院醫療費用結付有什么變化？

答：2021職工醫保結算年度期間（2021年7月1日至2022年12月31日），職工住院起付線、結付比例、住院次數累計、住院費用累計等，沒有變化，都以一個醫保結算年度為單位進行計算。

其他待遇

09問

醫療救助對象待遇有何變化？

答：享受實時醫療救助的職工醫保參保人員，其救助期限在2022年6月30日到期的，順延至2022年12月31日；門診醫療救助有限額的從2022年7月1日起，按原標準增加一半，按醫保年度享受的待遇中無封頂線的待遇政策延續不變。